1、巴中市医疗保险门诊特殊疾病(门诊大病)申请(复查)表申请人 性别 年龄 工作单位或社区名称 联系电话 身份证号码 参保时间 照片申请病种： 发病时间、病情及申请意见：申请人单位或社区劳动保障站（所）意见：年 月 日定点医疗机构诊断结论：医疗专家签字： 年 月 日体格检查情况：年 月 日参保地医保局审核意见：年 月 日1说 明一、特殊疾病范围及所需检查的项目：病 种 所需检查的项目（报告单）1 糖尿病 空腹血糖、餐后血糖报告单2 高血压（、级）心电图、心脏彩超、尿常规、肾功能检查报告单，静息状态下两次不同时间的血压3 再生障碍性贫血 血常规、骨髓检查报告单4 甲亢病 甲状腺功能测定检查报告单5
2、脑血管意外后遗症 脑 CT、神经系统体格检查6 精神病（稳定期）精神病专科医院病情证明书（附相关资料）7 肝硬化 肝 功 能 、 肝 腹 部 B 超 、 血 常 规 、 CT 检 查 报 告 单8 乙、丙、丁型肝炎 肝 功 能 、 两 对 半 、 DNA 检 验 报 告 单9 肺心病 胸片、心电图、心脏彩超报告单第一类10 帕金森氏病 相关专科病情证明书（附相关资料）1 肿瘤病人的补充放、化疗 胸片、 B 超、CT、肿瘤病理学检查报告单2 慢性白血病 血常规、骨髓检查报告单3 红斑狼疮 LE 检查、相关免疫学检查4 慢性肾功能衰竭的透析治疗 肾 功 能 检 查 （ 肝 酐 、 血 尿 素 氮 ） 报 告 单第二类5 肾移植术后抗免疫排斥药物治疗 实 施 肾 移 植 术 相 关 病 情 证 明 书 （ 附 相 关 资 料 ）二、注意事项：1、本表一式二份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、凡需抽血做实验室检查的患者，在检查前一天晚上进清淡饮食，检查当天抽血前不要进食。3、申请人须提供的相关资料：有效病史资料，如：住院相关病历资料、门诊病历相关资料等（提供的复印件需由诊断医疗机构加盖印章） ；本人身份证复印件；1 寸免冠照片 2张。
