1、（3）不动产抵押登记申请书预购商品房预告登记及预购商品房抵押登记(合并办理表)编号 （工作人员编写）收 件 日期2016年月日收件人 （工作人员填写） 单位：平方米 公顷（亩） 、万元土地所有权 国有建设用地使用权 集体建设用地使用权 宅基地使用权土地承包经营权 林地使用权 房屋所有权 构筑物所有权 地役权森林、林木所有权 森林、林木使用权抵押权其他 首次登记 转移登记 变更登记 注销登记预告登记 其他登 记 申 请 人（抵押权人）权利人姓名（名称） 银行（有金融资质的金融机构）身份证件类型 组织机构代码证 证件号 42法 定 代 表 人 或 负 责 人 陈 三 联系电话 139代理人姓名 李
2、 四 联系电话 139登 记 申 请 人（抵押人）义务人姓名（名称） 张 三身份证件类型 身份证 证件号 421法 定 代 表 人 或 负 责 人 / 联系电话 /申请人情况代理人姓名 王五（无按/表示） 联系电话 139不动产单元号 （工作人员填写）坐 落 神农大道号（填写义务人抵押不动产地理位置）权利类型 国 有 建 设 用 地 使 用 权 /房 屋 所 有 权 权利性质 出让/商品房不动产权证书号 / 面 积 23.1/120共有情况 单独所有 共同共有 按份共有（所占比例%） 不动产情况不 动 产 权 利 设 立 期 限 /债 务 人 张 三抵押情况 被担保债权数额（最高债权数额） 100万债务履行期限（债权确定期间）从 2015 年 4月 1日起，至 2016 年 4月 1日止。地役权情况需役地坐落 /申请登记事由（3）需 役 地 不 动 产 单 元 号 /登记原因(根据实际申请情况填写,如合同约定内容等）登记原因及证明登记原因证明文件(根据实际申请情况填写,如预告登记约定书、抵押合同等）申请证书版式 单一版 集成版 申请分别持证 是 否本申请人对填写的上述内容及提交的申请材料的真实性负责。如有不实，申请人愿承担法律责任。（经工作人员确认后签字）申请人（签章）： 申请人（签章）：代理人（签章）： 代理人（签章）： 年 月 日 年 月 日 （3）备注
