1、金陵科技学院大学科技园入园申请表项目名称 合作企业名称合作企业地址 邮政编码电 话 E-mail项目负责人（校内）姓名职 务 职 称电 话 E-mail合作企业负责人姓名职 务 职 称电 话 E-mail项目联系人姓名职 务 职 称合作企业法人代码（组织机构代码证号）合作企业组织形式合作企业注册资本金投资人及比例合作企业注册机关项目平台总人数（人）合作企业经营范围合作企业类型留学回国人员创业企业（ ） 、教师创业企业（ ）学生创业企业 （ ） 、其他类型企业（ ）(*根据创办人或控股、参股人的身份确定企业类型，在 对应栏 中打“”)合作企业主要产品项目品名 销售收入（万元） 占企业销售收入总额
2、比例（%）合作企业上两年效益指标年份 产值 RD 经费投入 税收 知识产权数（申请/授权）项目基本情况国家级科技平台（ ） 、省级科技平台（ ） 、市级科技平台（ ） 、校级科技平台（ ） 、已签订校企合作协议（ ） 、获得高新技术企业认定（ ） 、获得高新技术产品认定（ ） 、获得软件企业认定（ ） 、获得软件产品认定（ ） 、合作企业为上市公司（ ） 、设立院士工作站（ ） 、设立博士后工作站（ ） 、获得其他相关行业认证 在对应（ ）中打“”项目概况简介(包括建设基础、建设目标、建设规划以及预期成果，字数不超过 800 字) ：项目自认定以来已经取得的成果年份 政府建设扶持资金 实际到账
3、金额与学校合作科研经费实际到账金额（横向/纵向）知识产权数（申请/授权）联合培养学生数（就业/实习）项目已经取得的成果说明（如获奖、技术成果转化、技术服务、实验室建设、课程实习开设、课题申报等情况）：项目入园后三年预计经济、社会效益指标年份 与学校合作科研经费 实际到账金额知识产权数（申请/授权/转化） 联合培养学生数 （就业/实习） 扶持企业孵化数入园相关要求场地使用总面积 主要用途用水、用电要求其他要求项目所在院（部）审批意见（盖章） 年 月 日科技处初审意见（盖章） 年 月 日填表人： 联系方式： 填表日期： 年 月 日请随上表提供如下材料复印件：1、项目申报材料2、认定文件3、校企合作协议4、合作企业营业执照或法人证书5、合作企业简介、LOGO、网站等(附电子版)6、合作企业相关资质证书7、合作企业经营绩效材料8、项目技术成果及成果转化证明9、项目从业人员资质材料
