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江西省医师执业注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名 性别 出生日期工作单位出 生 地 民族既往病史家 族 史照片体 检 单 位 骑 缝 章甲状腺 脊 柱淋 巴 四 肢肛 门 关 节泌 尿生殖器外科其 它医师签字：血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝腹部器官脾医师签字：内科其它胸部 X 线透视 医师签字：心 电 图 医师签字：左 右眼 视力右矫 正视 力 左其 它眼 疾右耳 听力左耳疾鼻及鼻窦疾 病咽 喉五官科其 它医师签字：主检结果（如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称）甲类传染病（传染期）：乙类传染病（传染期）：精神病发病期（由精神病院提供疾病证明）身体残疾（请具体描述）：体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注：1、指定的体检医院为二级以上医院。2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、体检后此表交注册机关。4、X 线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。
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