1、AF-02/01.0四川省医学科学院四川省人民医院 伦理委员会 科研项目伦理审查申请表研究方案名称/版本号：申请日期： 伦理受理编号（伦理办公室填写）：申请状态： 初始审查 复审 A 主要研究者信息主要研究者姓名/职称： 主要研究者联系电话： 邮箱：主要研究者指定联系人姓名： 手机： 主要研究者目前在研科研项目数量：B 简要描述研究目的C 研究方案信息研究任务来源 国际合作项目（请说明： ） 国家级基金项目（请说明： ） 省部级科研项目（请说明： ） 厅局级科研项目（请说明： ） 院基金项目 （请说明： ） 企业资助研究（企业名称： ） 学位课题研究（ 硕士 博士（后） 其他（请填写： ）D
2、涉及人的科研项目填写知情同意书版本号：本中心计划招募受试者人数/总人数： 预期试验起止时间：研究过程可能对受试者造成严重伤害 是 否多中心研究 否 是: 国际多中心组长单位 国际多中心参加单位 国内多中心组长单位 国内多中心参加单位（提供组长单位伦理审查批件）是否涉及到生物样本出境检测 否 是 样本类型：检测项目：AF-02/01.0四川省医学科学院四川省人民医院 伦理委员会 实验室名称：地址：是否涉及人类遗传资源检测： 否 是研 究 类 型 干预性研究非干预性研究研 究 对 象 正常人 病人受试者年龄范围 岁 岁弱 势 群 体精神疾病 病入膏肓者 孕妇 文盲 军人 未成年人 穷人/无医保者
3、认知损伤者 PI 或研究人员的学生 PI 或合作研究者的下属 研究单位或申办者的员工其他，具体说明： 不涉及要求排除对象 无 男性 女性 未成年人 其他_要求具备的特殊条件重症监护 隔离区 手术 儿童重症监护静脉输注 计算机断层扫描 基因治疗 义肢管制药品（麻醉药/精神药） 妇科其他（请具体说明） 器官移植（请具体说明）无E 涉及动物实验的科研项目填写动物品种/品系等级 年龄 体重 性别 数量 动物来源动物信息进驻时间： 结束日期：实验动物使用许可证号：实验动物生产许可证号：动物品种/品系饲养场所 饲养时间段（天）饲养数量/密度除了饲养卡外的辨别方法（如打耳孔，剪尾等）动物饲养动物保护信息说明
4、使用动物的原因，包括为什么不能使用非动物模型；说明所选动物物种合适，以及动物数量的确定：AF-02/01.0四川省医学科学院四川省人民医院 伦理委员会 非手术操作：采集血液样本？ 是 否是，说明方法、部位、体积和频率：对动物进行饮食限制（或手术前的禁食）？ 是 否是，说明方法、频率和持续时间：对动物进行饮水限制（或手术前的禁水）？ 是 否是，说明方法、频率和持续时间：对动物进行束缚？ 是 否是，说明类型、频率和持续时间：对动物使用刺激性操作？ 是 否是，说明类型、频率和持续时间：动物操作手术操作：手术前使用麻醉剂？ 是 否手术后动物是否处死？ 是 否在同一个动物身上是否会反复多次进行可存活的手
5、术？ 是 否手术进行场所：手术后护理计划：预期实验对动物造成的影响描述实验操作可能带来的并发症，包括感染、伤口崩裂、肢体残缺等：将如何处理并发症？安乐死 是 请提供药物名称和剂量以及使用方法： 否 最后如何处置动物？断颈处死法 二氧化碳窒息法 其他，请写明：尸体处理方式：F 参与研究者（所有参研人员）信息 (见表 AF-04/01.0 参与研究者名单，需主研签字)G 签名主要研究者声明本人保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合伦理学要求。并承诺本研究团队人员与该项目无利益冲突。如发生违规而造成的后果，由本人承担。主要研究者： 日期：H 秘书组建议审查方式AF-02/01.0四川省医学科学院四川省人民医院 伦理委员会 全体会议审查 委员快速审查伦理委员会秘书签名： 日期：注：请将选择项标注为
