1、1母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名 申请母婴保健技术服务项 目 执业机构名称 填表时间 年 月 日 证书编号注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件2母婴保健技术服务人员考核审批表姓名 性别 年龄 岁工作单位 学历毕业医学院校所学专业照片技术专科 技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简述3母婴保健技术服务人员考核审批表单位意见 单位盖章负责人签字 年 月 日上级主管部门意见单位盖章负责人签字 年 月 日县级卫生计生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日市级卫生计生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日省级卫生计生行政部门考核审批
2、意见单位盖章负责人签字 年 月 日4附件 3：申请表示范文本母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名 XXX 申请母婴保健技术服务项 目 产前诊断（遗传咨询） 执业机构名称 XXXXX 医院 填表时间 年 月 日 证书编号注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件5母婴保健技术服务人员考核审批表姓名 XXX 性别 女 年龄 岁工作单位 XXXX 医院 学历 大学本科毕业医学院校XXXX 大学 所学专业临床医学照片技术专科 妇产科 技术职称 主任医师考核项目 遗传咨询专业技术培训经历年月，毕业于医学院医疗系；年月-年月，于院进修；年月-年月，参加省卫生厅组织的母婴保健技术
3、培训；专业技术工作简述从事遗传病诊断、产前诊断工作 10 年，具有一定的专业技术经验；6母婴保健技术服务人员考核审批表单位意见 单位盖章负责人签字 年 月 日上级主管部门意见单位盖章负责人签字 年 月 日县级卫生计生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日市级卫生计生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日省级卫生计生行政部门考核审批意见单位盖章负责人签字 年 月 日7（二）申请表填写常见错误示例1、申请表填写不完整，留有空项，应全部填写完整。2、应当打印出来，或用钢笔、签字笔正楷填写，不能用圆珠笔填写。3、医疗保健机构名称填写不规范，如“ XXX 妇幼保健院”简写成“XXX 妇保院” ，应写单位全称。4、 “技术专科”一栏是填写申请人所从事的专业，如“妇产科” 、 “医学检验” ；“超声影像” 。5、 “技术职称”一栏应填写“主任医师”或“主治医师”等具体的职称，而不是填“高级” “中级”等级别。6、 “申请母婴保健技术服务项目”和“考核项目”所填内容应一致，根据所从事的专业填写：“遗传咨询” 、 “细胞遗传与分子遗传” 、 “生化免疫” 、 “医学影像” 。
