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延安市医疗保险定点零售药店服务协议签订申请表药店名称药店地址营业执照号 机构代码药 品 经 营 许 可 证 号 GSP证书编号经济性质 注册资金法定代表人 身份证号码医保负责人 联系电话经营范围经营场所面积 平方米 库房面积 平方米从业人员 共 人，其中执业药师 人、其他药学技术人员 人开始经营时间上一年度业务收入情况（开业不满一年的，提供申请日期前 6 个月以上的数据。）开户银行及帐号营业时间 每天 个小时，自 时 分至 时 分类 别 数 量西 药 种中成药 种经营药品品种数量中药饮片 种5.1406申请内容及声明本药店愿意承担基本医疗保险定点服务，并已建立与医保管理相适应的内部管理制度，现申请确认基本医疗保险定点零售药店资格。本人声明以上填写内容正确无误，所提交的证照和证明材料真实有效。如有虚假，本药店及本人愿意承担由此产生的一切责任。药店负责人签字： （公章）年 月 日申报材料初审意见年 月 日申报材料复审意见年 月 日
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