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内镜检查报告的书写 一、内镜检查报告书写总则 （一）内镜报告是医生对检查的小结，是病人的重要医疗档案，在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。（二）报告包括病变描述、内镜下的检查（如活检、染色等）及检查结论三个部分，一时不能下结论的病变可书写“病可疑”或待病理报告后再行填写，但应将可能的结果告知病人及经管医师。（三）报告应客观、真实记录内镜所见，没有观察到的部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。（四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权，另则应当注意保护性医疗制度，不便于告诉病人的病情，应如实告诉其委托人。（五）报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效。 二、内镜检查报告的格式 （一）手写式1表格式：即按解剖部位，写上可能发生的病变，检查结束后，医生在表格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化。2描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述，最后书写结论。（二）电脑打印式先制作电脑软件（即基本模块），对共同部份，可以直接粘贴，不必每
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