一百零三老人福利机构评鉴指标.DOC

1、1一百零三年度老人福利機構評鑑指標級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註A.行政制度與經營管理（占評分總分之 20）-合計 22項A1.行政制度-共 11項A1.1 工作手冊及行政管理規定1.應有工作手冊（紙本或電子檔）供每一工作人員運用。2.手冊內容應明列機構組織架構、各單位及人員業務執掌、重要工作流程、緊急事件求助與通報等聯繫窗口、電話等資料。3.行政管理規定執行與現況符合。4.至少每年 1次修訂工作手冊及相關表單。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢視工作手冊內容。2.請工作人員說明如何執

2、行各項工作及本身之職責。二級A1.2 入出機構之管理1.收容個案類型符合主管機關許可立案時收案類型。2.機構收容人數符合主管機關許可立案床數。3.訂有服務對象入出機構辦法，內容至少包含服務對象、流程與評估機制、服務計畫及收費標準等，並有定期修訂。4.有專人辦理服務對象入出機構之業務並確實依據辦法執行。5.最近 3年無違規收容紀錄。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢閱入住流程。2.檢視現場服務對象人數與收容個案類型是否符合主管機關許可立案之機構類型及人數。3.與服務對象會談了解其執行情形。4.向主管機關查詢機構近 3年

3、內是否有違規收容紀錄。5.如有接受委託收容65歲以下身心障礙者，應出示公文。準備住民名冊、公文。檢視入出院辦法是否包含服務對象、流程與評估機制、服務計畫及收費標準等，是否註明負責人員。A1.3 定期召開服務品質會議及其辦理情形 1.定期(至少每 3個月)召開機構內部服務品質相關會議，應包含服務品質及工作改善等內容，並針對提升服務品質及工作改善內容做議題討論。2.會議決議事項須有執行及追踪管考制度。E.完全不符合。D.第 1項部分符合。C.符合第 1項。B.符合第 1項且第 2項部分符合A.完全符合文件檢閱現場訪談1.與工作人員會談。2.檢視會議紀錄是否確實依決議事項執行及追踪管考制度之落實。3

4、.檢視每次會議是否有針對提升服務品質及工作改善內容做議題討論。A1.4 業務計畫 1.應訂定年度業務計畫。 E.完全不符合。 文件檢閱 自指標公2級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註及營運(或政策)方針之擬訂與執行情形2.各項業務依計畫確實執行，並應有紀錄及具體績效。3.應訂定短、中長程(3 年以上)工作營運發展計畫。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。A.完全符合。現場訪談1.檢視業務計畫內容及執行情形。2.現場與主任（院長）會談。3.年度業務計畫應於前 1年度訂定。告後之資料為主。A1.5 配合主管機關填報各項報表情形機構應配合主管機關業務輔導之需，填製或提供

5、各項報表、業務資料，且應符合下列標準：1.依主管機關要求填報相關之統計資料或財務應申報之資 料 。2.資料完整正確。3.資料及時更 新 。E.完全不符合。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。A.完全符合。文件檢閱1.各項應填送之報表及業務資料以各主管機關要求項目為準。2.公設民營及財團法人機構並應依捐助章程擬定業務計畫、年度預決算、財產清冊併工作人員名冊等報主管機關備查。3.由主管機關配合提供資料。A1.6 機構履行營運擔保金設置情形1.有專戶儲存或定期存款。2.未曾挪用或報經主管機關同意挪用。E.完全不符合。C.符合其中 1項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢視專戶儲存情形。2.現場

6、與主任（院長）會談。1.履行營運擔保金可否挪用依各地方政府規定辦理。A1.7 過去 3年接受目的事業主管機關查核缺失改善情形 過去 3年接受目的事業主管機關查核缺失改善情形(包含衛福、消防、建管、勞工等主管機關)。E.完全未改善。D.改善情形達25，未達50。C.改善情形達50以上，未達 75。B.改善情形達75以上，未達 100。A.改善情形達100。1.與主管機關確認機構過去 3年接受查核改善情形。2.過去 3年接受目的事業主管機關查核無缺失者，本項以A計分。A1.8 機構文書、文件處理及保管情形1.有具體的文書處理作業程序(登記、處理、歸檔、保存)。2.處理後，登記建檔，方便查閱。3.有

7、專人負責處理。E.完全不符合。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。A.完全符合。文件檢閱實地察看A1.9 機構內性侵害及性1.訂有性騷擾/性侵害事件處理辦法及流程(含通報E. 完全不符合。C. 符合其中 1項。文件檢閱現場訪談自指標公告後之資3級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註騷擾事件防治機制建置情形流程、轉介)。若有發生相關事件均有處理過程紀錄。2.訂有性騷擾/性侵害預防措施並確實執行。若有發生的事件能分析檢討並有改善方案及執行情形。3.工作人員清楚處理流程。B. 符合其中 2項。A.完全符合1.檢視機構性騷擾/性侵害事件處理辦法及流程(含通報流程、轉介)。2

8、.檢視機構性騷擾/性侵害預防措施。3.現場分別與主任（院長）及工作人員會談。4.對象包括住民之間、工作人員間、工作人員與住民間或家屬與工作人員間等等；另如機構聘有外勞，也應有適用該國語言之版本。料為主機構內如有外籍勞工應準備外籍勞工語言手冊A1.10 意外或緊急事件處理情形 1.訂有緊急及意外事件處理辦法 。 2.有明確處理流程及緊急聯絡管道，且工作人員應熟悉。 3.發生時依辦法確實執行並有處理過程之紀錄。 4.對發生之事件檢討有分析報告、檢討改善措施及追蹤紀錄。 E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢閱緊急及意外事件處

9、理辦法 。2.檢閱事件發生之紀錄是否正確完整。3.檢閱是否具有明確處理流程及緊急聯絡管道。4.與工作人員會談發生事件時之處理方式。5.與主任（院長）會談是否針對年度內發生之緊急及意外事件進行分析及檢討。A1.11 機構服務績效自我考核與自我評估情形1.訂有機構服務績效自評計畫或辦法。2.每年依計畫或辦法確實執行。3.有書面執行考核紀錄。4.針對檢討作改進。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢閱機構自我考核辦法及紀錄。2.與機構主任（院長）現場訪談。3.機構服務績效自評計畫或辦法可就人力、物流、經營（含財務面、占床率）等

10、面向進行考評。自指標公告後之資料為主。A2.員工制度-共 11項4級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註一級A2.1 機構主任（院長）設置情形1.資格符合老人福利服務專業人員資格及訓練辦法規定。2.專任且於機構投保勞健保、提撥勞退金。3.實際參與行政與照護品質管理。E.完全不符合。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。A.完全符合。文件檢閱1.與主任（院長）現場訪談。2.機構負責人（雇主）兼具主任（院長）身分者，可選擇不在機構提撥勞退金。3.受僱之主任（院長）已領取勞保老年給付，或年逾 60歲以往無參加勞工保險紀錄，但已領取其他社會保險養老給付之退休人員，再受僱工作，

11、得辦理參加職業災害保險。主任資格之證明文件（學經歷證明） 。 勞健保與勞退金等證明文件。A2.2 社會工作人員設置情形1.聘任人數及人員資格符合相關法規標準規定。2.兼任人員之資格及服務人數符合規定或於機構投保勞保。E.完全不符合。C.符合其中 1項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢核工作人員名冊及其資格。2.核對機構社會工作人員服務簽到紀錄及個案紀錄。3.機構如無兼任社工人員，第 2項視同符合。4.兼任社工（師）員應向原任職單位報備且有同意證明、兼任人員應與兼職機構簽有合約及財團法人老人福利機構兼任社工員每週至少須提供服務 16小時。過去三年聘用之社工人員名冊與學經歷（含學分）證明。 服

12、務記錄與兼職社工人員證明文件。配置比例：長照型 1:100養護型 1:100失智型-1:100安養型-1:80小型安養及養護機構未聘社工者，本項不計分。一級A2.3 護理人員設置情形1.聘任人數符合機構設立標準規定且為專任並於機構投保勞健保。2.護理人員完成執業登錄。3.全日均應有護理人員上班。4.最近 3年內護理人員之聘用無違規紀錄。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢視工作人員名冊及相關證明。2.核對排班表、護理紀錄及照護紀錄等資料。3.違規紀錄請直轄市、過去三年聘用之護理人員名冊與學經歷、證照、執業登錄等證明。

13、5級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註縣（市）政府提供。 服務記錄與勞健保與勞退證明。 排班表。 配置比例：長照型-1:15養護型-1:20失智型-1:20安養型-隨時至少 1人。一級A2.4 照顧服務員設置情形1.所聘照顧服務員人數及人員資格符合法規規定。若聘有外籍看護工，其人數不超過全數照顧服務員1/2。2.每位照顧服務員確實執行照顧服務工作，並熟悉照顧之實務操作。E.完全不符合。C.符合其中 1項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢視工作人員名冊及相關證明。2.核對排班表及照護紀錄等資料。3.本籍照服員應有國民身分證者。 （外配及陸配有居留證明即可）4.現場抽

14、測實務操作。5.基準說明 1.全數照顧服務員人數以實際工作人數計算。配置比例：長照型-日間1:5;夜間 1:15養護型-日間1:8;夜間:1:25失智型-日間1:3;夜間 1:15安養型-日間1:15;夜間 1:35A2.5 機構員工異動報主管機關備查情形機構主任、護理人員、社會工作人員、照顧服務員之聘任與異動，於事實發生後30日內報請主管機關備查。E.25以下符合。D.26-50符合。C.51-75符合。B.76-99符合。A.完全符合。文件檢閱本項由主管機關配合提供資料。A2.6 工作人員權益相關制度訂定及執行情形 1.訂定工作人員權益相關制度，包括：工作人員差假制度、薪資給付制度、退休撫

15、恤制度、申訴制度、考核獎勵制度、勞健保之辦理及身心健康維護措施等。2.確實執行各項制度並有佐證資料。E.完全不符合。C.符合其中 1項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢視各項工作人員權益相關制度規範內容，其為僱用 30人以上之機構之工作規則應有報勞工主管機關核備之文件。2.請工作人員說明機構中現有之申訴、福6級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註利、教育訓練、進用原則及薪資等規定。3.身心健康維護措施係指如聚餐、旅遊、紓壓講座、健康操.等。A2.7 工作人員勞動條件符合法令情形 1.近 3年內無違反勞動基準法經處罰之情事。2.近 3年內無違反性別工作平等法經處罰之情

16、事。3.近 3年內無違反勞工退休金條例經處罰之情事。E.完全不符合。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.與工作人員訪談。2.詢問主管機關。3.本項由主管機關配合提供資料。A2.8 工作人員定期接受健康檢查情形 1.新進工作人員健康檢查項目包含：胸部 X光、血液常規及生化、尿液及糞便檢查(阿米巴痢疾、桿菌性痢疾、寄生蟲) 且有紀錄，及 B型肝炎抗原抗體報告。2.在職工作人員每年接受健康檢查，檢查項目應包含：胸部 X 光、血液常規及生化、尿液檢查，且有紀錄。3.廚工及供膳人員除上述檢查項目外，另須增加 A型肝炎、傷寒（糞便）及寄生蟲檢查。4.了解健康檢查報告並

17、對於檢查異常值之項目，有追蹤輔導措施。E.完全不符合。D.符合第 1-3項中之任 1項。C.符合第 1-3項中之任 1項且符合第 4項。B.符合第 1-3項中之任 2項且符合第 4項。A.完全符合。文件檢閱1.檢閱健康檢查報告書及相關處理紀錄。2.不得以勞工檢查代替，因該檢查不符合感控要求。3.工作人員包括自行聘用、兼職、報備支援以及外包之人力。4.依據疾病管制局公告之人口密集機構感染控制措施指引。5.新進人員健檢日期應於到職日前完成。6.外勞檢查次數依勞工主管機關規定辦理。寄生蟲檢查任一項皆可A2.9 新進工作人員職前訓練情形1.新進工作人員至少接受16小時職前訓練，訓練內容應包括整體環境介

18、紹、勞工安全衛生教育、感染控制及實務操作等。2.新進工作人員職前訓練，應於到職後 1個月內完成。3.對於訓練有效益評量，包含適任性考核與受訓人員意見調查或回饋表。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱1.檢閱辦理新進工作人員職前訓練之項目、內容及紀錄。2.檢閱機構新進人員之適任性考核資料。3.勞工安全教育課程項目包括：(1)作業安全衛生有關法規概要(2)勞工安全衛生概念及安全衛生工作守則(3)作業前、中、後之自動檢查(4)標準作業程序自指標公告後之新進人員，始得適用之。7級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註(

19、5)緊急事故應變處理(6)消防及急救常識暨演練 (7)其他與勞工作業有關之安全衛生知識。A2.10 在職教育訓練計畫訂定及辦理情形1.依機構發展方向與服務內涵訂定員工在職教育訓練計畫（包括機構內部訓練及機構外部訓練辦法） ，訓練的內容必須包括：專業服務、服務對象安全、服務對象權益、急救、意外傷害、性別議題、性侵害或性騷擾防治、感染管制及危機管理、緊急事件處理等議題，依服務對象及工作人員需求安排相關課程。2.每位工作人員每年至少接受機構外訓練 20小時(含感染管制課程)。3.每年每位護理人員及照顧服務員(不含外籍看護工)，具有接受 CPR訓練有效期之完訓文件證明。4.參與各類機構外教育訓練之人員

20、應有心得報告。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱1.檢閱辦理在職教育之項目、內容及紀錄。2.工作人員係指主任（院長） 、社工、護理、照服員及其他專任醫事人員。3.任職滿 6個月以上者應至少受訓 20 小時；未滿 6個月者按任職月數比例計算。4.CPR訓練時數包含於在職教育訓練時數中。基準說明二：護理人員每 6年應有 150小時進修訓練時數，納入計算之。自指標公告後之資料為主。A2.11 廚工及供膳人員領照及接受教育訓練情形1.負責膳食廚工應有丙級以上餐飲技術士執照。2.廚工及供膳人員每年至少接受 8小時營養及衛生之教育訓練。E.完

21、全不符合。C.符合其中一項 A.完全符合。文件檢閱1.檢閱機構廚工是否具有丙級以上餐飲技術士執照。2.檢閱機構廚工及供膳人員每年接受營養及衛生相關教育訓練紀錄。供膳人員係指專職於機構廚房協助之工作人員。基準說明第 2點:自指標公告後之資料為主。B.生活照顧與專業服務（占評分總分之 40）-合計 38項B1.社工服務-共 8項二級B1.1 個案服務計畫與評值及管理情形1.新進服務對象應於入住72小時內完成個別化服務初步評估，包括身體、心理及社會需求評估等。2.至少每 3個月(安養機構6個月)或依服務對象需要評估服務對象身體（含營E.符合未達 2項。D.符合其中 2項。C.符合其中 3項。B.符合

22、其中 4項。文件檢閱現場訪談1.抽閱檢視至少 5位服務對象個案服務計畫等相關文件。2.請教社會工作人員如何針對服務對象針對不同個案設計個別照護計畫。基準說明第 3點: 自指標公8級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註養評估） 、心理、社會、認知及活動功能。3.執行服務措施與照顧計畫一致，並每半年至少 1次依評估結果與服務對象或家屬共同討論修正照顧計畫。4.建立每位服務對象的資料檔（應包含基本資料、個案照顧服務計畫及個案紀錄） ，並依規定年限妥善保存。5.依相關法令及規定訂定個案資料調閱辦法，並有相關調閱紀錄。A.完全符合。需求擬定處遇計畫及連結資源。3.請教護理人員如何

23、進行護理評估、擬定照護計畫及評值結果並持續進行修訂。4.請教各類專業人員如何針對服務對象需求進行評估、擬定照護計畫及評值結果並持續進行修訂。告後之資料為主。二級B1.2 服務對象個案資料管理、統計分析與應用及保密情形1.管理系統者明確訂定各使用者之權限，確保服務對象資料不外洩。2.訂有服務對象管理系統之管理辦法（參照電腦處理個人資料保護法，並包含肖像權同意書、借用標準及流程） 。3.對於服務對象管理系統之資料進行統計、分析。4.統計分析結果，有具體因應或改善措施，並作為內部改善品質之參考。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。基本資料檢閱現場

24、訪談1.與負責人員現場會談及操作。2.檢閱服務對象資料之統計及分析相關文件。3.檢閱機構個案資料管理系統之保密性。員工異動資料以使用內政部照顧服務管理資訊系統為主。B1.3 機構資訊化建置及管理情形1.有網路通訊設施及連線設備。2.有服務單位網頁介紹服務內容(含收費標準)。3.有服務對象資料管理，並隨時更新資料。4.有專人維護。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱實地察看1.檢閱資訊使用管理規範及資訊安全管理規範。2.請工作人員實際操作電腦，以確定是否有密碼系統及權限別。3.機構網頁可包括部落格及 facebook等方便民眾公開搜尋

25、及瀏覽者。B1.4 服務對象適應輔導或支持措施 1.訂有服務對象適應輔導或支持措施(含環境、人員、權利及義務之解說)。2.對出現適應不良或情緒不穩等服務對象之輔導及處E.完全不符合。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。文件檢閱現場訪談9級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註理，應有完整紀錄，若服務對象出現嚴重適應不良或情緒不穩等情形有社工、醫護或其他相關專業人員協處。3.有專責人員負責。A.完全符合。B1.5 跨專業整合照顧執行情形1.訂有轉介或照會之條件、流程、表單等機制。2.依個案需求，確實轉介或照會醫療團隊或其他專業，且有紀錄。3.每 3個月召開專業聯繫會報或

26、個案討論會(至少 3種專業人員參與)並有紀錄。E.完全不符合。C.符合其中 1項。B.符合其中 2項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.抽閱檢視至少 5位服務對象之個案服務紀錄。2.請教工作人員轉介照會之作法。3.跨專業人員包含專任及兼任人員（亦包括照服員） 。4.檢視專業人員之建議，是否落實於照顧服務中。B1.6 服務對象團體或社區活動辦理情形 1.訂有辨理各類文康活動或團體工作年度計畫，內容多元，涵蓋動態及靜態活動，並符合服務對象需求。2.有專人負責或規劃服務對象的個別、團體、社區活動，並有鼓勵服務對象參與之策略。3.每月至少辦理 1次團體或社區活動並有紀錄。4.依照節慶有相關計畫或活動方

27、案並確實執行，並有紀錄（含相片） 。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢視社交、活動辦理紀錄。2.請教服務對象參與社交、活動之情形。3.檢視參與成員之個別評估紀錄。B1.7 社區資源聯結及運用情形1.訂有社區資源聯結及運用之相關計畫及鼓勵、協助服務對象參與社區交流或宣導服務之策略。2.接受社區團體進入服務單位辦理交流活動。3.各項活動均留有紀錄及相片。4.建立 3處以上之多元化社區相關服務網絡(例如：志工人力資源、醫療資源、福利資源、經濟補助資源、社區關懷據點等)。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項

28、。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱實地察看現場訪談1.檢視機構之社區相關服務網絡。2.檢視外展活動之計畫書或參與居民之簽到單或活動之照片。3.社區提供之設施設備。4.訪談機構內服務對象是否有參與社區活動。10級別項次 指標內容 基準說明 評分標準 評核方式/操作說明備註B1.8 與家屬(親友)互動及提供服務情形1.每年對親屬訂有教育活動及座談會之計畫及鼓勵家屬與服務對象互動之策略。2.每年至少辦理 2次符合主題之親屬教育或家屬座談會或聯誼活動，並留有相關文件(如簽到單、活動相片、活動紀錄)。3.每季至少 1次與家屬(親友)電訪或會談了解其需要，提供支持服務並有紀錄。4.家屬與服務對象

29、互動(如家屬探訪或服務對象外出與家屬聚會)須留有紀錄。E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱1.檢閱親友探視作業規範、鼓勵親友探訪的策略。2.檢閱鼓勵家屬探視紀錄、文件之資料。3.檢閱機構親屬座談會及親屬教育活動辦理紀錄。4.檢閱家屬與服務對象互動紀錄。基準說明第 3點:自指標公告後之資料為主。B2.醫護、復健及緊急送醫服務-共 18項B2.1 提供服務對象例行及必要之醫療服務情形1.聘有特約醫師或與醫療院所訂有服務及緊急後送合約。2.新入住服務對象須於 1個月內完成診察及評估工作。3.每 3個月(長期照護機構每個月)診察（巡診）並有

30、完整紀錄。4.能即時處理服務對象健康問題，並有完整紀錄。5.依服務對象需求提供巡診並檢討醫療處置。E.符合未達 2項。D.符合其中 2項。C.符合其中 3項。B.符合其中 4項。A.完全符合。文件檢閱現場訪談1.檢閱機構與特約醫療院所訂定之合約。2.抽查檢閱至少 5位服務對象醫師評估紀錄。3.請教服務對象醫師巡診之情形。二級B2.2 防疫機制建置情形 1.服務對象體溫每日至少測量 1次，工作人員體溫每週至少測量 1次，且有完整紀錄，並依人口密集機構傳染病防治及監視作業注意事項規定按時上網登載。2.呼吸道傳染病、腸道傳染病、不明原因發燒及群聚感染事件應訂有作業流程及通報辦法且依規定按時通報。 3.配置洗手設施及實施手部E.完全不符合。D.符合其中 1項。C.符合其中 2項。B.符合其中 3項。A.完全符合。文件檢閱實地察看現場訪談1.檢閱通報作業流程。2.訪談工作人員是否熟悉。3.檢閱服務對象體溫紀錄表，是否每日量測服務對象體溫至少1次及有否異常。4.檢閱服務對象體溫通報資料，口述或實