1、执业助理兽医师备案申请表（样表）姓 名 李四 性 别 女出生年月 1988年 10月 身份证号 44200019881023xxxx健康状况 良好 户籍所在地 中山照片（小 2寸）联系电话 88223333 家庭住址 中山市南朗镇崖口村五巷 6号执业助理兽医师资格证书号 A012013440000专业技术职称 执业助理兽医师学 历 本科 毕业院校及主修专业 中国农业大学 动物医学执业范围 动物诊疗 受聘单位许可证书编号 201422号受聘单位 中山市猫狗 宠物诊所 单位地址 中山市东区中山三路 56号申请人从业简历2013年 7月-2014 年 11月 中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员201
2、4年 12月至今 中山市猫狗宠物诊所 担任诊疗技术负责人本人承诺1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案；2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动） ；3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件；4、执业助理兽医师应
3、当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械；5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。本人已清楚并承诺遵守以上要求。申请人签名： 李四（手写签名） 申 请 日 期 ：2015 年 3 月 20 日备案机关审查意见年 月 日（公章）助理兽医师执业证书编号备 注注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医） ”。提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明；5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。执业兽医师注册申请表
4、姓 名 性 别出生年月 身份证号健康状况 户籍所在地照片（小 2寸）联系电话 家庭住址执业兽医师资格证书编号专业技术职称学 历 毕业院校及主修专业执业范围 受聘单位许可证书编号受聘单位 单位地址申请人从业简历本人承诺1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记注册的执业兽医师，立即取消其注册资格，并在一年内不得申请注册资格；2、经注册后的执业兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动） ；3
5、、执业兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械；4、执业兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德；5、执业兽医师应当定期接受继续教育，提高执业水平；每年定期向注册机关汇报。本人已清楚并承诺遵守以上要求。申请人签名： 申 请 日 期 ： 年 月 日 注册机关审查意见年 月 日（公章）兽医师执业证书编号备 注注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医） ”。提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证原件及复印件；2、执业兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明；5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。
