1、 1 广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报）单位名称( 公章)组织机构代码 -()排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 单位地址 联系电话 邮政编码法定代表人 环保联系人及联系电话行业类别排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； 项目类型 1、新建项目； 2、现有项目 ； 3、改、 扩建项目新鲜用水量（万吨 /年） 能源消耗量（万吨标煤/ 年）废水排放量（万吨/年） 废气排放量（万 标立方米/年）主 要 生 产 工 艺（可 附 页 ）格式文书一 2 污水治理设施处理能力( 吨/ 日)废 水 处 理 工 艺（可 附 页 ）废气治理设施处理能力 (标立方米 /时)废 气 处
2、 理 工 艺（可 附 页 ）其 他 3 二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量 自动监测装置数量排放去向1、直接进入海域 2、直接进入江河、湖、 库等水 环境 3、进入城市下水道（再入沿海海域）4、进入城市下水道（再入江河、湖、 库） 5、进入城市污水处理厂 6、直接 进入污灌农田 7、进入地渗或蒸发地 8、进入其他 单位 9、工 业废水集中处理厂 10、 其他受纳水体排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类排污口信息年废水排放量限值（万吨/年）废水排放执行标准污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值注 ：排 污 口 、污 染 物 可 附 页
3、。 4 三、大气污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量 自动监测装置数量排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类排污口信息年废气排放量限值（万标立方米/年）废气排放执行标准污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值注 ：排 污 口 、污 染 物 可 附 页 。 5 四、申请单位需提交的相关材料名称 是否缺漏 缺漏等原因说明首次申领1申请单位营业执照或组织机构代码证等法定身份证明；法定代表人或负责人身份证明2建设项目环境影响评价批复文件3. 建设项目落实环评批复文件意见的自查报告4. 建设项目环境保护竣工验收批复文件5. 其他续证1、最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告及设备运行证明2、排放污染物申报登记表3、重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料4、现有企业原排污许可证正、副本5、其他备注：1、以上材料应提供原件及复印件，复印件留存。2、排污单位申领试运行或试生产期间的排污许可证可不提供首次申领中第 4 项材料。五、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日六、环保部门审批意见 6 许可证编号 许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日审批意见 7 发证机关（盖章）年 月 日
