1、获得工业产品生产许可证企业年度自查报告申证单元及产品名称： 工业产品生产许可证编号: 企业名称: (印章)企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 全国工业产品生产许可证办公室填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改；2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。1企业基本情况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业地址获证时法人代表 现法人代表获证
2、时经济性质 现经济性质获证时营业执照编号 现营业执照编号获证时企业代码 现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数 现企业技术人员数获证时占地面积米现占地面积米获证时建筑面积米现建筑面积米获证时固定资产 万元 现固定资产 万元获证时流动资金 万元 现流动资金 万元*年总产值 万元 *年销售额 万元*年缴税金额 万元 *年 利 润 万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。2获证企业不符合项改进表序号 不符合项内容 性质 不符合项改
3、进情况 不符合项改进验证情况及相关 证明材料3获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各级各部门监督检验情况。4获证企业年度自查报告表企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日自查项目条款号 自 查 项 目 自 查 记 录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 是否 停产一年以上 转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 符
4、合 基本符合否 不符合 严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。是 已备案 未备案否 4 企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。 是 已办理 未办理否 5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址（或增设生产场点）生产条件已发生变化已办理 未办理否6 企业是否有委托加工情况；企业是否办理备案手续。 是 已办理 未办理否7是否违反国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、生产国家明令淘汰的产品或建设国家严禁重复投资建设项目情况。是否5自查项目条款号 自 查 项 目 自 查 记 录 自查情况说明 自查人签字 质监部门核查情况8企业获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理否9 企业获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号。 是否 未标明10 企业获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。 是 产品 生产条件否 11 企业是否有质量投诉事件，及后处理情况。 是 已处理 未处理否12企业有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣否 13产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。是 否 未逐批检验 检验数据14 其他需要检查的项目。
