1、西安市失业保险金领取申请表原单位名称（加盖公章）原单位编码： 失业登记编号：参保人姓名 身份证号性 别 户口性质 非农 农业基本情况家庭住址参加工作时间 年 月 首次参加失业保险时间 年 月本次登记前所在单位实际缴费时间 年 月至 年 月 离职时间 年 月起止时间（自参加工作时填起） 工作单位是否参加失业保险是否享受失业待遇年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月本次失业原因 合同期满 辞退或解聘 其他 本次属于第 次登记 上次失业待遇登记地失业保险参保及待遇享受情况培训及求职要求 驻外标识 是否 失业保险金申请项 一次性生活补助金声明：
2、本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。 申请人签名: 年 月 日 申请人身份证 （复印件） 申请人银行借记卡（信用卡无效） （复印件） 申请人医保卡 （复印件） 终止或者解除劳动合同证明 （留存原件） 失业保险参保及未领取待遇证明 （曾在统筹范围外参保的办理失业保险金申领时应备） 其他材料 （其他特殊情况）提供资料签收人： 失业保险经办机构（盖章） 年 月 日备注 领取失业保险金 年 月至 年 月 共计： 月（以上内容为表格正面内容，请注意表格背面说明）身份证复印件粘贴处银行卡复印件粘贴处医保卡复印件粘贴处银行账号 医保卡号 申请人信息确认： 说明1、申请失业保险待遇需填写此表，一式
3、一份，用 A4 纸打印，参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章。2、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，原单位应当确认相关信息填写是否属实，并在单位名称处加盖公章。3、办理“一次性生活补助金”的条件为以农民合同制工人身份申领失业保险金的人员。4、曾在统筹范围外参保的办理失业保险金申请时须出具失业保险参保及未领取待遇证明，不能出具证明的视作放弃相关参保年限的权益。5、西安市失业保险待遇通过网上银行支付到个人银行卡，申请人将身份证、本人西安本地的银行卡（信用卡无效） 、医保卡复印件粘贴在粘贴处。6、失业保险金领取申请手续必须在终止或解除劳动关系后 60 天内办理，超期不再受理本次申请，受理失业保险待遇申请时间为工作日(节假日除外)。7、自 2011 年 7 月起，我市领取失业保险金的失业人员按规定参加职工医疗保险，由失业保险经办机构统一为失业人员办理医疗保险参保缴费手续，享受职工医疗保险待遇。8、如在领取失业金期间重新就业应及时出具重新就业证明或办理一次性领取失业金手续；出现其他法定情形停止领取失业金的，应出具有关证明。（以上内容为表格背面内容，下载时打印在纸张反面）
