1、2017 年常住户口学生报名信息表学校： 编号： A学龄儿童姓名 性别民族 出生日期 年 月 日学籍主号（身份证号） 学生类别普通学生 视力残疾 听力语言残疾 智力残疾 视听两项残疾 视智两项残疾 听智两项残疾 视听智三项残疾 肢体残疾 其它综合残疾户籍 省 市 区 街道/乡镇 社区/ 村户籍派出所 户口类别 居民 农业 户籍本号是否独生子女（打） 是 否是否烈士或优抚子女（打）是 否 是否孤儿（打）是 否 入学方式 本学区 祖父母或外祖父处 市内其它 港澳台籍 外国籍港澳台侨外 无 归侨 华侨 侨眷 香港 澳门 台胞 外籍华人 华籍外人 非华裔外人父亲姓名 工作单位 文化程度母亲姓名 工作单
2、位 文化程度监护人姓名 联系电话 学生与监护人关系 父亲 母亲 其他（ ）父亲电话家庭地址母亲电话归侨子女 引进人才子女 浙商子女 集体户口 拆迁户 有否接种卡接种证 麻疹 百白破 乙肝 甲肝 卡介苗 脊灰 乙脑 流脑健康状况（打）健康或良好（ ） 、一般或较弱（ ） 、轻微疾病（ ） 、严重疾病（ ） 、有慢性病（ ） 、有生理缺陷（ ） 、残疾（ ）备 注1. 孩子是否有不宜剧烈运动的疾病或过敏反应：2. 孩子有何特长： 注：本表格务必如实填写，确保信息准确、真实，字迹工整、清晰；如因信息不实造成的一切后果由家长承担。家长签名：以下由审核教师填写证件审核1.家庭户籍本 ( ) ；父 母 与 入 学 儿 童 是 否 都 在 同 一 户 籍 本 （是 、否 ），入 学 儿 童 户 口 迁 入 时 间 （ ）2.房 产 证 或 租 房 证 明 ( ) ；房 产 证 产 权 人 是 否 入 学 儿 童 父 亲 或 母 亲 （是 、否 ）3.预防接种证： ( ) 初审： 复审：
