1、1（様式）年 月 日山梨県教育委員会教育長 殿（申請者）主事務所所在地団体名称代表者氏名 印指定管理者指定申請書山梨県立美術館、山梨県立文学館及山梨県芸術森公園指定管理者指定受、山梨県立美術館設置及管理条例第条、山梨県立文学館設置及管理条例第条及山梨県都市公園条例第条規定、必要書類添付上、申請。2（別紙）【提出書類一覧表】様 式 項 目 提出有無指定管理業務実施関計画書管理運営方針収支計画（，）利用促進向上適正効率的施設管理運営災害時等対応平等利用確保人的能力人員配置計画経理的基盤個人情報保護及情報公開諸規程整備業務再委託様式他様式 法人等概要書及法人役員等一覧様式 誓約書様式 共同体構成員届
2、（共同体場合）様式 各構成員役割、責任分担関事項（共同体場合）様式 委任状（共同体場合）定款、寄附行為、規約他代書類登記事項証明書（法人場合）代表者住民票写（法人以外団体場合）印鑑証明書（法人以外団体場合）収支予算書事業（営業）報告書貸借対照表損益計算書連結決算書（企業連結決算行場合）付属書類法人税、消費税、法人事業税、法人都道府県民税及地方消費税関納税証明書任意様式使用場合、旨様式記載、別途添付。3（様式）指定管理者業務実施関計画書施 設 名 山梨県立美術館、山梨県立文学館及山梨県芸術森公園住 所法人等名代表者名 担当者所属担当者氏名担当者（）担当者（）担当者4（様式）管理運営方針美術館、文
3、学館及芸術森公園設置目的踏、魅力施設運営目指管理運営方針記入。施設一体的管理運営考慮。5（様式 ）収支計画美術館、文学館及芸術森公園管理運営、収支計画書作成際考方、算定基礎単価、経費縮減、創意工夫、物価上昇対策触収入及支出区分引用、具体的実現性踏記入。6（様式 ）（単 位 ：千 円 ）年 度 年 度 年 度 備 考4月 9月 10月 3月備 品 購 入 費印 刷 製 本 費運 賃 運 搬 費広 告 料支 出 合 計 （）（） （）保 険 料使 用 料 及 賃 借 料負 担 金公 租 公 課 費事務費報 償 費旅 費交 際 費消 耗 品 費燃 料 費手 数 料管理費光 熱 水 費修 繕 費委 託
4、 費原 材 料 費給 与手 当 等法 定 福 利 費賃 金収 入 合 計 （）支 出収 支 計 画 書 区 分 年 度委 託 料自 動 販 売 機自 主 事 業 収 入 充 当人件費消費税及地方消費税平成年月月税率、同年月以降税率基算定上、消費税及地方消費税含額記入。区分欄適宜追加。積算根拠資料（税抜価格消費税区別。様式自由。縦、横書）提出。指定管理業務自主事業別葉提出。7（様式 ）（参考）（単 位 ：千 円 ）年 度 年 度 年 度 備 考4月 9月 10月 3月備 品 購 入 費印 刷 製 本 費運 賃 運 搬 費広 告 料支 出 合 計 （）（） （）保 険 料使 用 料 及 賃 借 料
5、負 担 金公 租 公 課 費事務費報 償 費旅 費交 際 費消 耗 品 費燃 料 費手 数 料管理費光 熱 水 費修 繕 費委 託 費原 材 料 費給 与手 当 等法 定 福 利 費賃 金収 入 合 計 （）支 出収 支 計 画 書 区 分 年 度委 託 料自 動 販 売 機自 主 事 業 収 入 充 当人件費消費税及地方消費税、指定全期間現在税率基算定上、消費税及地方消費税含額記入。区分欄適宜追加。8（様式）利用促進美術館、文学館及芸術森公園設置目的踏、利用促進関目標値示、具体的手法影響記入。、他機関（団体企業）、地域、連携体制利用促進寄与記入。例、広報関、誰（例：県外方）、（例：年間通）、
6、効果（例：施設知名度上）目的、（例：）、手段（例：関連企業連携、情報検索容易、施設魅力伝）実施分、様事例、手法等用、具体的記入。9（様式）向上美術館、文学館及芸術森公園設置目的踏、利用者向上図取組具体的記入。自主事業実施予定場合、内容記入。）（時代潮流、利用者意識要望等把握）手法記入。）把握結果分析手法記入。）分析結果事業反映手法記入。）発生苦情、意見等対処方法考方記入。）事業関考方、実施体制、類似事業実績記入。年間計画（実施時期、事業内容等）記入。）等飲食提供施設運営記入。運営方針（利便性向上、事業効用等考方）管理方針等）自動販売機設置運営記入。設置方針（利便性向上考方等）設置場所、設置台数
7、管理方針等）自主事業関考方記入。年間計画（実施時期、実施内容等）記入。）他取組記入。10（様式）適正効率的施設管理運営美術館、文学館及芸術森公園日常的、定期的安全管理（施設設備等維持管理、警備等）、作品等保存展示環境管理、植栽管理、衛生管理（等飲食提供施設清掃等）、委託業者管理（監督指導等）、環境配慮、貸館運営、観覧料等収納、案内受付等係基本的考方及重視施設有効活用等考慮記入、業務内容、頻度、人員体制、委託必要性等具体的記入、別途年間作業計画表添付。、休館日開館時間変更可能性有無及考方記入。）基本的考方及重視）内容、頻度等安全管理作品等保存展示環境管理植栽管理衛生管理委託業者管理環境配慮貸館運営観覧料等収納案内受付他）休館日開館時間考方）他
