此栏由本会职员填写.DOC

1、地址: 香港灣仔軒尼詩道15號温莎公爵社會服務大廈702室查詢: 3588 0605 傳真: 2865 3565 電郵: walksracp.org.hk 網頁: www.sracp.org.hk/walk2017主辦機構甦 Walk 慈善行跑步賽 x So HOT 嘉年華10 公里挑戰賽 報名表格 參加組別 及最低籌款額：註: 參加者必須於 2017 年 10 月 22 日或之前年滿 14 歲，未滿 18 歲的參加者必須提供家長或法定監護人簽訂表格下方之同意書。本會鼓勵參加者籌募更多善款，以競逐最高籌款獎 ，善款數目由即日起累計至 10 月 20 日止。個人資料姓名 性別 年齡 身份證號碼及

2、聯絡方法 T-Shirt尺碼 #1個人 / 團隊隊長:中文 _ 英文 _男 女14-17 18身份證號碼: _ - _ _ _ x x x (x) 電話: _ 電郵: _ XS S M L XL XXXL地址: _ 緊急聯絡人: _ 電話: _團隊名稱:_(如適用)2組員:中文 _ 英文 _男 女14-17 18身份證號碼: _ - _ _ _ x x x (x) 電話: _ 電郵: _ XS S M L XL XXXL3 中文 _ 英文 _ 男 女 14-17 18 身份證號碼: _ - _ _ _ x x x (x) 電話: _ 電郵: _ XS S M L XL XXXL4 中文 _ 英

3、文 _ 男 女 14-17 18 身份證號碼: _ - _ _ _ x x x (x) 電話: _ 電郵: _ XS S M L XL XXXL# 活動 T-Shirt 尺碼 - 胸圍 x 衣長 XS: 84 x 58cm S: 88 x 60cm M: 92 x 63cm L: 96 x 65cm XL: 104 x 67cm XXXL: 112 x 73cm活動 T-Shirt 各尺碼 數量有限，先到先得，如要求的尺碼派完，會以另一尺碼代替。健康申報及聲明本人(及組員) 現報名參加由香港善導會主辦之甦 Walk挑戰賽 2017，僅此聲明並作出保證，本人 (及組員)已知悉此活動存在能預之意外

4、危險；本人願意遵守活動安全守則及主辦機構之時安排，並承諾本人(及組員)身體健康狀況適宜參加是次活動。本人(及組員) 倘於活動期間因任何原因(包括疏忽)而受傷、死亡或蒙受損失，主辦機構、其所有贊助商及其他所有工作人員均無須對此作出賠償或負上任何法責任。本人( 及組員)於活動期間發生事故而導致主辦機構支付額外開支，本人(及組員) 願意對主辦機構作出合 賠償。本人(及組員)證明出席此活動乃屬本人( 及組員)，並同意主辦機構有權查核本人(及組員) 之身份證，以核實身份。本人(及組員)清楚知道如參加者於活動中途自開，必須先知會主辦單位，並簽署同意書，以證明本人(及組員)對自開後所發生的一意外及事故，承擔

5、所有責任，主辦單位無須對此負上任何責任。本人(及組員) 已閱讀及明白所有資料，包括參加者守則及安全指引，並願意參加由香港善導會主辦之 甦 Walk挑戰賽 2017 活動及遵守大會所訂的規則。同時，本人(及組員)同意准許主辦機構使用是次活動之任何相片、錄像或其他任何紀錄作合法用途。參加者(或團隊代表)簽署： 日期：此欄由本會職員填寫參加者編號最低籌款額 日期額外籌款 日期領取活動包日期 個人組( 男子) $400/位 個人組( 女子) $400/位 學生個人組 (男子)$200/位 學生個人組 (女子)$200/位 團隊組(4 人) $1,500/組 學界團隊組 (4 人)$600/組 企業團隊

6、組(4 人)$4,000/組未滿 18 歲之參加者請填寫此格本人_(家長或監護人姓名 ) 同意/不同意*_( 參加者姓名) 參與甦 Walk挑戰賽 2017關係：_ _ 聯絡電話： _ 家長或監護人簽署： _ 日期： _地址: 香港灣仔軒尼詩道15號温莎公爵社會服務大廈702室查詢: 3588 0605 傳真: 2865 3565 電郵: walksracp.org.hk 網頁: www.sracp.org.hk/walk2017備註：任何情況下(包括因天氣惡劣取消活動)，所有已繳付之費用及捐款概不退還。所有資料只供是次活動之用，內容絕對保密。本會將於活動完結六個月後銷毀有關文件。贊助人資料

7、(如適用)本會鼓勵參加者為甦 Walk籌募更多善款，最後募捐日為 2017 年 12 月 31 日。如欲競逐最高籌款獎 ，請於 10 月 20 日或之前交回相關表格及善款。贊助人名稱(為確保資料正確，請以正楷填寫)贊助金額(HK$)收據()贊助人名稱(為確保資料正確，請以正楷填寫)贊助金額(HK$)收據()1 212 223 234 245 256 267 278 289 2910 3011 3112 3213 3314 3415 3516 3617 3718 3819 3920 40總贊助金額_註：為響應環保及節省行政支出，未滿$100 之捐款將不發收據。捐款$100 或以上可憑香港善導會收

8、據申請減稅。如需收據請於方格內加上 。可按需要自行影印此份表格或於大會網頁下載：www.sracp.org.hk/walk2017。捐款方法 支票：把支票(抬頭請寫上香港善導會)連同此表格寄回香港善導會。 存入銀行：善款存入香港上海匯豐銀行帳戶110-8-011741後，把存款收據連同此表格以Whatsapp (5344 3284)、電郵(walksracp.org.hk)、傳真(2865 3565)或郵寄至香港善導會。 現金：善款連同此表格親身遞交至香港善導會。參加者必須填妥此表格連同籌款額，以上述任何一種方式（請於以上空格加上號）交回香港善導會。地址：香港灣仔軒尼詩道 15 號溫莎公爵社會

9、服務大廈 702 室。若以郵寄方式， 請於信封面註明甦 Walk - 挑戰賽 2017 。本會將以電郵確認參加資格。本人(及組員) 得知甦 Walk的途徑： 港鐵廣告 Facebook Youtube 宣傳海報 電郵 親友 其他 _閣下提供予香港善導會之個人資料，將用於為 閣下登記成為本會捐款者及日後聯絡等有關事宜。向本會提供個人資料，純屬自願。有關個人資料將予以保密並存放於本會資料庫，而此等資料之使用者只限於需要處理有關工作之本會職員。除個人資料(私隱)條例規定之豁免範圍外，閣下有權就本會備存有關 閣下個人資料，致電 2527 4018 提出查閱及要求改正。若 閣下不希望收到本會任何通訊，或只希望透過郵寄 /電子郵件收到通訊，請在以下空格加上號。 郵寄 電子郵件 不接收任何通訊主辦機構