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医 患 沟 通 记 录患者姓名性别年龄病历号科室主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。以下为大家提供的例子,供大家参考。实际操作中,可适当变化,达到医患充分沟通为目的。患者邓勇,男性,79岁,因“反复咳嗽、咳痰10+年,活动后气促5年,加重1月”于2012-4-2 10:25日入我院内科。入院查体:T:36.7 P:104次/分R:20次/分BP: 130/64mmHg,精神差,轮椅推入病房,神清语晰,查体合作。双肺呼吸音粗,左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦,全腹无压痛。双下肢轻度水肿。辅助检查:2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示:右肺癌(下叶)切除术,化疗术后:右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能,纵隔内淋巴结肿大;肝功:白蛋白25.3 g/L。心电图:窦性心动过速。痰涂片:见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。患者初步诊断为:1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3
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