1、温州市市政基础设施工程安全文明施工标准化示范工地申 报 表工程名称： 申请单位： 申报日期： 温州市住房与城乡建设委员会填 表 说 明1、 本表由总承包单位填写。2、 参建单位以分包合同为准，无签订分包合同的不能作为参单位上报。3、 主要业绩填写本工程在创建市建筑工程安全文明施工标化示范工地过程中所取得的成绩和经验做法。4、 企业名称应填写全称并加盖公章，专业类别按资质准公类填写。5、 阶段评分应由工程所在地安全监督部门出具的评分表或证明为准。申 报 单 位 简 况企业名称 （公章）专业类别 资质等级 电 话法人代表 项目经理 资质等级总承包单位地 址 邮 编企业名称 （公章）专业类别 资质等
2、级 电 话法人代表 项目经理 资质等级地址 邮 编企业名称 （公章）专业类别 资质等级 电 话法人代表 项目经理 资质等级参 建 单 位地址 邮 编单位名称 （公章）资质等级 电话 项目总监监理单位地址 邮 编单位名称 （公章） 电 话建设单位 地址 邮 编工 程 概 况工程名称工程类型 工程总造价施工许可证号码 竣工时间安全员工程详细地址阶段评价情况 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段主要业绩（此页不够，可另纸附入）建筑施工总承包企业意见：（公章） 年 月 日建设单位意见：（公章） 年 月 日工程所在建设行政主管部门或建筑工程安全监督部门意见：（公章） 年 月 日施工安全检查意见：（公章） 年 月 日评定领导小组评审意见：（公章） 年 月 日
