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特种设备使用登记申请表.DOC

1、特种设备使用登记申请表 使用单位 社会信用代码(身份证号码)使用单位地址 省 市 区(管委会) 镇(街道、乡)法定代表人(负责人) 安全管理员 联系电话邮政编码 设备使用地点联系人/经办人 联系电话产权单位(同上可不填) 社会信用代码(身份证号码)联系人 联系电话设备种类 承压类: 锅炉、 压力容器、 压力管道机电类: 电梯、 起重机械、 场(厂)内专用机动车辆、 大型游乐设施设备清单(除压力管道之外)序号 设备类别 设备型号(产品名称) 产品(出厂) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论压力管道序号 工程(装置) 名称 管道名称 管道级别 工程规 模(m) 检验日期 检验报告编号 检验结论

2、在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位(公章或签名): 年 月 日 备注:设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名,在“社会信用代码”栏填身份证号码,下面申明栏由其本人签名押印。此表从 2017 年 6 月 1 日起使用,在 8 月 1 日前新旧表格皆可使用。特种设备使用登记申请表(示例) 使用单位 莆田市 XXXXX 有限公司 社会信用代码(身份证号码) 350300XXXXX使用单位地址 福建 省 莆田 市 城厢 区(管委会) XX 镇(

3、街道、乡) XXXXX法定代表人(负责人)XXX 安全管理员 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX邮政编码 3511XX 设备使用地点 福建 省 莆田 市 XX 区(县) XX 镇(街道、乡)XXX或公司某地点联系人/经办人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX产权单位(同上可不填) 莆田市 XXXXX 贸易有限公司社会信用代码(身份证号码) 350300XXXXX联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX设备种类 承压类: 锅炉、 压力容器、 压力管道机电类: 电梯、 起重机械、 场(厂)内专用机动车辆、 大型游乐设施设备清单(除压力管道之外)序号 设备类别设备型号(产品名称)

4、 产品(出厂) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论1承压蒸气锅炉DZGX-0.X-W XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX允许运行2 载货升降机 XXXX XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格3固定式压力容器 储气罐 XXXXXXXXX XXIX-XX-XX TJ76RJX-XXXXXXXX 符合要求压力管道序号 工程(装置) 名称 管道名称 管道级别 工程规 模(m) 检验日期 检验报告编号 检验结论1XX 项目压力管道空气管道XX 管道 GC2 X.X XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中,将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定,并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位(公章或签名): 年 月 日 备注:设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名,在“社会信用代码”栏填身份证号码,下面申明栏由其本人签名押印。

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