1、特种设备使用登记申请表 使用单位 社会信用代码(身份证号码)使用单位地址 省 市 区（管委会） 镇（街道、乡）法定代表人(负责人) 安全管理员 联系电话邮政编码 设备使用地点联系人/经办人 联系电话产权单位(同上可不填) 社会信用代码(身份证号码)联系人 联系电话设备种类 承压类： 锅炉、 压力容器、 压力管道机电类： 电梯、 起重机械、 场(厂)内专用机动车辆、 大型游乐设施设备清单（除压力管道之外）序号 设备类别 设备型号（产品名称） 产品(出厂) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论压力管道序号 工程(装置) 名称 管道名称 管道级别 工程规 模(m) 检验日期 检验报告编号 检验结论
2、在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。此表从 2017 年 6 月 1 日起使用，在 8 月 1 日前新旧表格皆可使用。特种设备使用登记申请表（示例） 使用单位 莆田市 XXXXX 有限公司 社会信用代码(身份证号码) 350300XXXXX使用单位地址 福建 省 莆田 市 城厢 区（管委会） XX 镇（
3、街道、乡） XXXXX法定代表人（负责人）XXX 安全管理员 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX邮政编码 3511XX 设备使用地点 福建 省 莆田 市 XX 区（县） XX 镇（街道、乡）XXX或公司某地点联系人/经办人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX产权单位(同上可不填) 莆田市 XXXXX 贸易有限公司社会信用代码(身份证号码) 350300XXXXX联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXX设备种类 承压类： 锅炉、 压力容器、 压力管道机电类： 电梯、 起重机械、 场(厂)内专用机动车辆、 大型游乐设施设备清单（除压力管道之外）序号 设备类别设备型号（产品名称）
4、 产品(出厂) 编号 检验日期 检验报告编号 检验结论1承压蒸气锅炉DZGX-0.X-W XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX允许运行2 载货升降机 XXXX XXXX XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格3固定式压力容器 储气罐 XXXXXXXXX XXIX-XX-XX TJ76RJX-XXXXXXXX 符合要求压力管道序号 工程(装置) 名称 管道名称 管道级别 工程规 模(m) 检验日期 检验报告编号 检验结论1XX 项目压力管道空气管道XX 管道 GC2 X.X XXIX-XX-XX PTXXXXXXXX 合格在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。
