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危险化学品重大危险源核销申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源名称重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）重大危险源备案编号登记日期填报单位负责人姓名电 话填报人姓名电 话电子邮箱传 真附件 安全评估报告或安全评价报告 重大危险源备案告知书 其他资料、文件申请核销理由：根据危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的有关规定，现将我单位重大危险源名称（备案编号：）的重大危险源核销材料报上，请予核销。 （申请单位盖章） 年 月 日填表说明：危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。
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