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拔牙知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 诊断：1. 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。2. 药物及麻醉过敏史、手术史3. 血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4. 全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5. 口腔恶性肿瘤及放疗史6. 处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延
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