医院科室主任手册2017年版修改版.doc

1、1目 录1、科主任管理工作重点2、临床科室医疗质量与安全管理制度3、科室人员花名册4、科室业务工作计划5、科室业务工作季度重点6、月工作要点和小结7、科室新业务、新技术项目开展统计表8、学术论文发表登记表9、外出进修学习、参加学术会议登记表10、科室人员出勤登记表11、科室行政、业务工作年度总结2科主任管理工作重点1.在业务副院长的领导下，负责科室的医疗、科研和行政管理工作，做好临床的行政管理、业务学习和思想教育工作，不断提高临床管理水平、工作质量和业务能力。2.组织并督促科室人员完成本科室职责范围内的各项工作目标、指标和任务，确保医院政令的正确及时传达与执行，确保本科室各项工作的有序开展和有

2、效管理。3.贯彻落实临床科主任岗位责任制和工作标准，建立临床科室良好的工作作风。4.根据国家相关的法律法规和医院要求，组织制定和完善科室内部及与工作相关的各项规章制度和各项工作执行流程，并监督执行。5.制定本科室工作计划和学科发展计划并组织实施，及时向院领导提交工作总结。6.定时查房，参加临床会诊和对重危疑难病例的诊断和治疗，参加危重病人的急诊抢救。7.在医院整体的人才规划和科研计划的指导下，制订本科的学科建设与人才培养工作计划，组织实施，督促检查。8.督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。9.与相关行政部门一起参与本科室员工的面试工作，包括新员工的招聘和老员

3、工的续聘。10.协助制定本科室奖金分配方案，核算奖金分配中的工作量指标，并上报。11.确定医师轮换、值班、会诊、出诊，参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。12.领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见；组织并担任临床教学，开展高难度、典型手术病例评优活动。13.在医院科研规划的指导下，制定本科室科研计划，组织全科人员学习，应用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验；制定本科室员工、进修生、实习生的培训计划。14.定期组织本科室员工讨论现阶段工作状况，做好医院内部各科室与本科室有关的协调工作，保持良好的合作关系。15.建立和

4、实施与医院质量改进计划一致的科室质量管理流程，包括报告和分析医疗缺陷，处理病人和家属抱怨及关注医疗安全等方面的事项。16.在授权范围内代表医院与外界有关部门和机构的联系。17.负责科室内部使用的资产预算的审批。18.负责本科室各类档案资料、文件的审核工作。19.与病案室一起制定病历抽查的筛选标准，并为这些病历安排恰当的同事间评估。特别关注感染控制和意外事件方面的信息。20.按规定及要求参加公司及医院组织的各类有关会议、活动，实施各类相涉于本科室工作的会议决议，承办医院各类会议授权或要求承办的事务21.完成院领导指派的各项临时性工作任务。3临床科室医疗质量与安全管理制度一、 组织架构科室质量与安

5、全管理小组由科主任、护士长、诊疗小组长、护理组长、质控员组成。二、 工作职责（一） 医疗质量与安全管理小组1. 科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。2. 建立健全科室的工作制度、岗位职责、诊疗小组考核标准、专科诊疗指南/规范、操作规程/规范等。3. 制定科室质量与安全管理工作计划，每半年根据执行情况调整计划。4. 每月对科室质量与安全管理情况进行检查反馈，制定整改措施，做好完整记录。每季度对科室医疗质量与安全监测指标进行统计分析、成效评价。5. 负责每月组织科室的质量与安全教育培训及诊疗小组考核。（二） 诊疗小组长1. 在科主任领导下，诊疗小组长是诊疗小组质量与安全管理第一责任人。2.

6、 负责对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量安全。3. 负责评价与核准本组患者的住院诊疗（检查、药物治疗等）计划/方案的适宜性，对诊疗方案的核准率达到 100%。4. 负责督促本专业组医师严格执行医疗核心制度、操作规范、诊疗指南等。5. 负责完成本组病历质控工作，每月参加科室的质量与安全管理小组活动，负责落实本组缺陷的整改工作。（三） 各级医师1. 各级医师需自觉遵守医疗质量与安全管理核心制度、各种操作规范及诊疗指南等。2. 负责根据收治患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等，根据检查结果及病情变化及时调整，并分析调整原因。3. 负责根据病情对出院患者提供规范的

7、出院医嘱与康复指导意见。4. 负责将患者住院期间所有的诊疗活动规范、及时记录在病历中。5. 积极参加科室的教育培训及考核和质量与安全管理活动。三、 工作要求（一） 基础质量1. 三基三严培训及副高以下医师专业技能分层培训（独立卷宗） 。 （科室专科操作/技能、诊疗指南培训） 。2. 质量与安全教育培训(质量与安全相关法律法规、规章制度)。3.设备管理 对科室设备进行维护保养及使用情况管理分析。4.人员管理 科室人员的学习、培训及继续教育，定期进行能力评价及考核。（二） 环节质量1. 病历质量检查科室每月一级质控医师自查病历数为本科出院全部病历。二级质控医师抽查 50%病历，将质控结果汇总数据及

8、病历主要缺陷记录分别记录在科室病历质控记录本上。要求通过查病历质量体现：（1） 病历书写规范执行情况；（2） 医疗质量与安全核心制度执行情况；（3） 诊疗指南执行情况，体现专科质量内涵；（4） 专项整治规范执行情况；如抗生素、血液和血制品以及激素类药物、化疗药物以及肠道外营养注射剂、限制使用的药品警讯规范化评价。42. 重点环节检查（1） 不能在病历中体现的核心制度执行情况，如交接班、查对制度、危急值报告、医疗安全不良事件报告、会诊等。（2） 疑难危重症（特别是涉及多学科疾病） 、肿瘤患者实施多学科综合治疗的管理进行评价。（3） 药物管理、有创操作管理。（4） 对重点部门（重症病房、急诊、产房

9、、内镜室）应对照专科的管理标准与措施进行自评。（5） 住院超过 30 天患者的管理（6） 临床路径管理3、 医疗质量与安全管理小组活动由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责每月召开科室质量与安全评价工作会议，将职能科室反馈缺陷、科室自查缺陷、院级质控师评价以及专项检查缺陷等及时反馈到全科，进行原因分析、反馈、成效评价、制定改进措施等，推进科室质量持续改进。（三） 终末质量1. 医疗质量与指标监测。每季度科主任应对本科室质量与安全指标资料进行收集。特别是对本科室重点住院疾病及临床路径管理、单病种质量、合理用药、手术并发症、医院感染等指标。2. 每季度分析数据变化趋势,衡量科室诊疗技术与质量水平。四、 科室考核科室根据诊疗小组工作情况，制定考核细则，每月组织考核评价。5科 室 人 员 花 名 册姓 名 性别 年龄 学历 技术职称 特殊上岗证 联系电话 备注说明：科室内各业务组织架构图及人员资质复印件另册保管。6科室业务年工作计划7科室业务工作季度重点第一季度第二季度8科室业务工作季度重点第三季度第四季度9一 月工作要点和小结工作要点本月工作小结二 月工作要点和小结10工作要点本月工作小结三 月工作要点和小结