咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书.doc

1、1医保编号：咸阳市城镇基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书（二一六年度）甲方(盖章)：咸阳市医疗保险基金管理中心法定代表人： 地 址： 咸阳市秦都区渭阳西路 6 号邮 政 编 码 ： 712000 联 系 电 话 ： 33195909 乙方(盖章)： 法定代表人： 地 址： 邮 政 编 码 ： 联 系 电 话 ： 2为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法、 咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法（咸政办发2012188 号）、 咸阳市城镇居民基本医疗保险实施细则（咸人社发2012451 号）、 关

2、于调整城镇职工居民医疗保险有关政策的通知（咸人社发2014262 号）、 关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知（咸人社发2015290）、咸阳市离休干部医疗保障实施细则等法律法规及相关政策规定，甲方确定乙方为定点医院，经甲乙双方协商达成如下协议：第一章 总 则1 甲乙双方应认真贯彻国家、省、市有关的基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。2 乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，异地就医的参保人员，离休干部（乙方应在自己所提供的医疗疗服务对象 内打）。3 乙方为参保人员提供医疗服务的范围

3、，包括：门诊、住院、门诊特殊病等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条 甲乙双方应当依照国家、省、市有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责3的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条 甲方应当履行以下义务：及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条 乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服

4、务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条 甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由咸阳市人力资源和社会保障局制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，设 置基本医疗保险“ 医 疗保险政策宣传栏”、4“医 疗 保险 投诉箱” 及 “居民医疗保

5、险费代缴业务”宣传海报、横幅等，将医疗保险政策规定、就医流程、本协议重点内容向参保人员公布。甲方需查看参保人员病历和相关资料、询问当事人时，乙方应予以配合。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第八条 甲方根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期的监督检查，并将检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章 就 医 管 理第九条 医疗保险卡（或社会保障卡，下同）是参保人员就医的身份证明、结算凭证。第十条 乙方应当为参保人员就医建立病历，就诊记录应清晰、真实、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、

6、用药和治疗应在病程记录中有结果分析。乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、实际治疗、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。第十一条 乙方应当充分利用参保人员在其他定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。第十二条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝。外配处方应当书写规范，字迹工整。并加盖乙方专用章。第十三条 乙方应严格掌握出、入院标准，在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理5治疗、合理用药、合理收费。第十四条 乙方在收治参保人员住院时应告知参保人员必须在四天内（含住院当日）提供医疗保险卡（若参保人员医疗保险卡丢失

7、，乙方应告知参保人员及时到就医地所属医疗保险经办机构办理无卡就医手续），否则医疗保险基金不予支付。若因乙方原因造成参保人员未能享受医疗保险待遇，乙方应承担参保人员当次住院中医疗保险基金应支付部分。第十五条 乙方应在参保人员就诊时认真审核就诊者医疗保险卡，发现就诊者所持医疗保险卡与本人不符时应拒绝记帐并暂扣医疗保险卡，并及时通知甲方。第十六条 乙方应 当建立健全转诊转院制度，及时为符合条件的参保人员办理转诊转院手续。乙方确因医疗技术和设备条件限制不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转往定点医院手续，未及时转院造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。第十七条 乙方应当为异地就医参保人员

8、提供合理的医疗服务和费用结算。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。第十八条 乙方应当保证参保人员知情同意权，向参保人员提供门诊、住院日费用清单和住院费用结算清单，不得要求住院参保人员到门诊缴费或药店购药。乙方建立并执行自费项目参保人员知情确认制度，若向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的诊疗服务项目6和治疗，需由参保人员自费的，必须告知参保人员或家属，征得同意并签字。第十九条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；乙方应为

9、符合出院条件的参保人员及时办理出院；参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。第二十条 乙方应严格执行关于配合分级诊疗制度推行调整咸阳市城镇医疗保险有关政策规定等事项的通知咸人社发2015 290 号文件。乙方 应根据患者病情需要及 时开具转诊单，若推诿扯皮、贻误病情者，每查实一例投诉，年终决算时扣除 5%的质量保证金 0.1%。第二十一条 市级统筹区内定点医疗机构转院率（指转至西安指定医疗机构）不得超过 5%。超过规定部分应扣除费用在年终决算时按关于 2016 年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知咸医保发2016 1 号文件执行。第二十二条 出生 6 个月以

10、内婴儿在定点医院住院，定点医院医保科应告知婴儿直系亲属为其办理城镇居民医疗保险参保手续，婴儿出院时直系亲属应持婴儿医疗保险卡或社会保障卡在定点医院结算。若其直系亲属不愿为婴儿办理城镇居民医疗保险参保手续，直系亲属应签字确认放弃参保。7第二十三条 参保人员在乙方就医时，乙方工作人员应告知参保人员分级诊疗的政策，若参保人员自愿放弃按分级诊疗政策执行而降低医疗保险待遇的，参保人员（或其直系亲属）应签字确认。若因乙方未实行告知义务而造成参保人员医疗保险待遇降低的，降低部分费用由乙方予以承担。第二十四条 甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核

11、实情况予以处理。第三章 药品和诊疗项目管理第二十五条 乙方 应严格执行陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010 版，药品名称应一律使用通用名) 以及医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围。第二十六条 乙方 应按照药品目录准备充足的药品，备药率甲类应达三级 85%以上、二级 80%以上、一级 75%以上，乙类应达三级 80%以上、二级 70%以上、一级 65%以上，以保证参保人员的临床治疗用药。第二十七条 乙方应严格控制参保人员住院所使用的药品费用占住院总费用的比率，三级应45%，二级应50% ，一级应55%，且参保人 员住院期间的自 费药品费用不应超过药品总费用的 20%。第二十八

12、条 乙方医务人员开具西药处方应当符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。8第二十九条 乙方在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过 7 天量，长期慢性病不得超过 15 天量，药物不超过 5 种，同类药物不超过 2 种。超出上述规定的相关费用医疗保险基金不予支付。乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，到门诊完成检查。第三十条 乙方应严格掌握各项化验和检查的指征，不得将特殊检查项目（如彩超、MRI 、CT 等）等列为常规检查；不得过度检查、治疗；不得套用、提高收费标准或分解收费。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，对单项费用在

13、 500元以上的检查，应实行严格的院内审批手续，经科室主要负责人审批，医院医保负责人审批，审批单附在病例当中。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查，医疗保险基金不予支付并扣除相应违约金。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到 70%以上。第三十一条 乙方应确保参保人员住院医疗费用个人负担比例控制在其医疗总费用的 20%以内（不含起付标准金）。第三十二条 因乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药而发生的相关责任由乙方承担。第三十三条 乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、

14、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效9期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第三十四条 乙方应当建立植入类医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。第四章 医疗费用结算第三十五条 乙方应当按照陕西省医疗服务项目和价格收费标准及其说明等规定进行收费。未经卫生计生部门和价格主管部门批准的项目不得收费。乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新收费项目，应当凭批准文件和有关材料向甲方申请，未经同意的，其费用甲方不予支付。第三十六条 甲方 对乙方本年度住院医疗费用实行“总额控制下的复合式结算”办法。 具体为：每月与定点医院应结算的费用扣除 5%质

15、量保证金后结算。（一）甲方对乙方收治的城镇基本医疗保险参保人员住院医疗保险费支付实行“按月结算、总额 控制” ，具体内容按关于 2016 年度城镇基本医疗保险费用实行总额控制结算的通知（咸医保发 20161 号）文件执行。（二）其中普通疾病在基本医疗保险统筹基金支付范围内：城镇职工统筹定额结算标准为：三级 3660 元/人次、二级 2290 元/人次、部分二级 1680 元/ 人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）1310 元/人次、社区卫生服务中心 720 元10/人次。18 周岁以上（含大、中专、技校学生）城镇居民统筹定额结算标准为：三级 2620 元/人次、二级 1900 元/人次、部

16、分二级 1500 元/人次、一 级（含挂社区卫生服务中心的一级）1150元/人次、社区卫生服 务中心 680 元/ 人次。18 周岁以下(含 18 周岁)城镇居民统筹定额结算标准为：三级 1780 元/人次、二 级 1000 元/ 人次、部分二 级 800 元/ 人次、一级（含挂社区卫生服务中心的一级）600 元/人次、社区卫生服务中心 450 元/ 人次执行。（部分二级指原为一级经物价局批准的按二级标准收费的定点医院）定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用统筹定 额总费用( 即该定点医疗机构当月住院总人次该 定点医疗 机构每人次统筹定 额结算标准，下同)时，按下表规定结算

17、。当统筹定额总费用与实际发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的费用之差占统筹定额总费用在 10%以上时费用之差部分基本医疗保险统筹基金不予支付。定点医院在当月实际发生的应由基本医疗保险统筹基基本医疗保险统筹基金应支付费用情况 基本医疗保险基金应结算费用等于统筹定额总费用 据实结算统筹定 额总费 用且统筹定额总费用与基本医疗保险统筹基金应支付费用之差占统筹定额总费用在 5%以内（含 5%）时基本医疗保险统筹基金应支付费用+5%以内（含 5%）差额值 50%统筹定 额总费 用且统筹定额总费用与基本医疗保险统筹基金应支付费用之差占统筹定额总费用在 10%以内（含 10%）时基本医疗保险统筹基金应支付费用+10%以内（含 10%）差额值30%