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新安中心卫生院控烟与健康生活方式基线调查一、个人调查问卷(请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“”)(一)您的姓名 您的住址 镇 村(二)您的性别: 男 女 您的民族:汉 其他 (三)您的实足年龄 岁(四)您的文化程度: 高中/中专毕业 大本/大专毕业 (五)您目前的婚姻状况:丧偶 离异 在婚(六)您的身高 厘米 (七)您的体重 千克(八)您是否吸烟 是否。生活中是否已离不开烟 是否。 (九)您是否患有糖尿病: 是否您有糖尿病家属史吗? 有 无(十)您是否患有高血压病:是否您有高血压家属史吗? 有无(十三)您还有其他慢性病吗? 无 冠心病 高脂血症 脑卒中 脂肪肝 其他二、健康知识部分:(一)选择(未注明的为单选),将你所选的答案填入后面的“( )”内:1、下面有关健康的说法正
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