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湖 北 省 教 师 资 格 申 请 人 员 体 检 表姓名 年龄 性别 婚否 民族籍贯 工 作单 位 联系电话既 往 病 史本 人 如 实 填 写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 一寸照片右 右 右裸 眼视 力 左矫 正视 力 左矫 正度 数 左 签名辩 色 力 签名听 力 左 耳 米 右 耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦面 部 咽 喉医师意见:签名口腔唇腭 牙齿五官科是否口吃 发音是否嘶哑医师意见:签名身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 颈 部外科其 它医师意见:签名营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其它医师意见:签名丙氨酸氨基转移酶（ALT）其 它淋球菌 滴 虫化验检查梅毒螺旋体 其 他签名心电图检查 签名胸 部 透 视 签名粘 贴 报 告 单体检结论负责医师签名:体检意见 体检医院公章年 月 日说明：1.“既往病史”一栏，申请 人必须如实填写，如 发现有 隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回 认定资格；2.本表适用于幼儿园 类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并 简要说明原因。
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