1、江 苏 省 中 医 药 学 会 专 业 委 员 会 委 员 候 选 人 登 记 表编 号 : 姓 名 性 别 出生年月籍 贯 民 族 党 派身份证号最后毕业院 校 学 历照片所学专业 学 位 外语语种会员证号从事专业 拟推荐的专业委员会名称 委员证号单位职务 技术职称 学会职务手 机办公电话 住宅电话 小 灵 通E mail 是否人大、政协代表(哪一级)工作单位 科 室联系地址 邮政编码个 人 简 历 以 及 主 要 学 术 技 术 工 作 业 绩参加社会团体及任职(包括学会、协会等)社团名称担任职务推 荐 意 见候选人所在单位或市学会意见:(签字、盖章)审 批 意 见省中医药学会意见:(签字
2、、盖章)注意事项:1.此表请务必逐项认真填写,以便建立完整数据库; 2.委员候选人相关材料复印件请粘贴于本表反面指定位置,随表附 2 寸照片 2 张,照片背面请注明姓名、编号;3.此表复印有效,请尽可能提供打印件(下载电子表格请登陆 http:/) 。根据学会章程和专业委员会管理办法的规定,为了加强专业委员会的建设和管理,每位委员需交纳本届(20172020)的委员注册费 600 元,收款后由学会出具社会团体会费统一票据。汇款请采用银行电汇的方式。银行汇款开户名:江苏省中医药学会,开户行:工商银行汉中门支行,账号:4301010109001054675。汇款时请注明“姓名+工作单位”字样。一、电子材料(马上发)委员候选人登记表+2 寸彩色照片电子版(发送至) 。二、纸质材料(开会当天带上)1.委员候选人登记表 1 份;2.职称证书复印件 1 份;3.执业医师资格证书复印件 1 份;4.身份证复印件 1 份;5.最高学历和学位证书复印件各 1 份;