1、单位“小金库”自查自纠情况表单位名称（盖章）： 单位性质： 主管部门： 单位：万元、个行次 项目 金额（个数） 备注 行次 项目 金额（个数） 备注一 2006年底小金库资金滚存余额和资产原值 14 其他其中：滚存资金余额 三 2007年至今小金库资金支出合计二 2007年至今小金库资金来源合计 1 弥补经费1 财政拨款 2 购建资产支出2 政府性基金收入 3 发放奖金、津补贴、福利等支出3 专项收入 4 接待宴请、公款旅游支出4 行政事业性收费收入 5 礼品礼金支出5 罚没收入 6 私分6 国有资本经营收入 7 其他7 国有资源（资产）有偿使用收入 四 期末小金库资金滚存余额和资产原值8 资
2、产处置收入 1 现金9 资产出租收入 2 银行存款10 经营收入 3 有价证券11 利息收入 4 固定资产原值12 捐赠收入 5 股权和债权13 附属单位上缴收入 6 其他行次 项目 金额（个数） 备注 行次 项目 金额（个数） 备注五 小金库主要表现形式 七 自查发现小金库处理情况1 违规收费、罚款及摊派设立小金库金额 1 应上缴财政金额2 用资产处置、出租收入设立小金库金额 已上缴财政金额3 以会议费、劳务费、培训费和咨询费等名义套取资金设立小金库金额 2 应补缴税款金额4 经 营 收 入 未 纳 入 规 定 账 户 核 算 设 立 小 金 库 金 额 已补缴税款金额5 虚列支出转出资金设
3、立小金库金额 3 应退还违规收费及摊派等金额6 以 假 发 票 等 非 法 票 据 骗 取 资 金 设 立 小 金 库 金 额 已退还违规收费及摊派等金额7 上 下 级 单 位 之 间 相 互 转 移 资 金 设 立 小 金 库 金 额 4 个人应退还违规所得金额8 其他 个人已退还违规所得金额六 自查发现小金库及纠正情况 5 其他应追回违规支出金额1 自查发现小金库个数 其他已追回违规支出金额2 自查纠正处理小金库个数 6 应调账处理金额3 自查发现小金库账户个数 已调账处理金额其中：违规开设单位账户个数 八 自查处罚通报情况公款私存账户个数 1 自查受行政处罚人数4 自查已撤销小金库账户个数 其中：单位主要负责人受行政处罚人数其中：已撤销单位账户个数 单位会计人员受行政处罚人数已撤销公款私存账户个数 2 自查受组织处理人数单位负责人： 财务负责人： 填表人： 联系电话： 填表日期：
