1、海 南 省 申 请 认 定 教 师 资 格 人 员 体 格 检 查 表姓名 性别 年龄 婚否籍贯 民族 职业传染病史 精神病史 其它病史既往病史 贴相片栏所在单位盖骑缝章右 右矫正度数裸眼视力左矫正视力左矫正度数检查者色彩检查彩 色 图 案 及 彩 色 数 码 检 查 ：色 觉 检 查 图 名 称 ：( )单 色 识 别 能 力 检 查 ：(色 觉 异 常 者 查 此 项)红 ( )黄 ( )绿 ( )蓝 ( )紫 ( )检查者眼科眼病医师意见签名血 压 Kpa(1nmHg) 检查者营 养发 育 状 况说明：1、“既往病史”弋拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格、W，认定
2、条件，即德役认定，经查实仍将取消资格。2、申请认定幼师教师资格者须加验肝功能及乙肝抗原项目；3、编号由教师资格认定机关填写，且应与思想品德鉴定表中编号相同。心 脏 及血管呼 吸系 统神 经系 统腹 部器 官肝 厘米 性质 肾 脾 厘米 性质 内科其 它医师意见签名：身 高 厘 米 体 重 千 克 检 查 者 ：外科 皮肤 面部医师意见颈部 脊柱四肢 关节其它 签名听力 左 耳 米 右 耳 米 检 查 者 ：嗅觉 检 查 者 ：耳鼻喉科耳鼻喉科医师意见签名唇腭 口 吃牙齿 (齿缺失 + ) 口腔科 其它医师意见签名胸 部 透 视 医师签名：肝功能(申 请 认 定 幼 师 教师 资 格 者须 检
3、项 目 )转氨酶： 乙肝表面抗原：医师签名：体 检医 院意 见 主检医师签名： 体检医院盖章：年 月 日说 明 ： 1、 “既 往 病 史”一 拦 ， 申 请 人 必 须 如 实 填 写 ， 如 发 现 隐 瞒 严 重 病 史 ，不 符 合 教 师 资 格 认 定 条 件 ， 即使 已 认 定 ， 经 查 实 仍 将 取 消 资 格 。2、 申 请 认 定 幼 师 教 师 资 格 者 须检 验 肝 功 能 及 乙 肝 抗 原 项 目 ；申 请 其 它 种 类 教 师 资 格 可 不 作 此 项 检 查 。3、 检 查 医 师 须 填 写 每 项 检 查 结 果 、主 检 医 师 须 在体 检 医 院 意 见填 写 合 格或 不 合 格 ， 并 简 单 说 明 原 因 。
