外国医疗团体来华短期行医审批申请表.DOC

1、外国医疗团体来华短期行医审批申请表受邀外国医疗团体名 称国籍 团体人数医疗机构名称登记号地址法定代表人负责人诊疗科目 类别联系地址 联系电话拟聘用科室起止时间拟聘用医师姓名拟聘用医师另填写外国医师来华短期行医申请表医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医疗 团 体的 事 由 邀请或聘用医疗机构的意见负责人 （公章）年 月 日卫生计生行政部门审批意见级别： 类别： 执业范围：负责人 （公章）年 月 日外国医疗团体来华短期行医审批申请表（示范文本）受邀外国医疗团体名 称XXX 医院 国籍 XX 国 团体人数 X 人医疗机构名称北海市 XX 医院登记号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

2、XX 地址 北海市 XX 路 XX 号 法定代表人 冯 XX 负责人 宋 XX 诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科（门诊）、眼科、耳鼻咽喉科（门诊）、口腔科（门诊）、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科 类别 非营利性 联系地址 北海市 XX 路 XX 号 联系电话XXXXXXX 拟聘用科室外科 起止时间起：2013 年 6 月 1 日止：2014 年 5 月 31 日拟聘用医师姓名拟聘用医师另填写外国医师来华短期行医申请表医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医疗 团 体的 事 由具体写明邀请或聘用理由 邀请或聘用医疗机构的意见负责人 冯

3、 XX （公章）2013 年 5 月 6 日卫生计生行政部门审批意见级别： 类别： 执业范围：负责人 （公章）年 月 日外国医师来华短期行医申请表姓 名 性 别出生年月日 国 籍护照号码毕业院校 学历（学位）近 期 照 片所学专业 拟聘用科室申请执业时间 起：止：联系地址 联系电话专 业 技 术 工 作 经 历医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医 师 的 事 由邀请医疗机构意见 负责人签名: （印章）年 月 日卫生计生行政部门审批意见级别：类别：执业范围：负责人: （印章）年 月 日证书编码香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日香港永久居民身份证件号

4、码： 联系电话： 通讯地址： 照片电子邮件：医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号： 取得香港行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在香港执业机构名称： 在香港执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月

5、 日澳门永久居民身份证件号码： 联系电话： 照片通讯地址： 电子邮件：医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号： 取得澳门行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码： 在澳门执业机构名称： 在澳门执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名：

6、性别： 出生日期： 年 月 日台湾永久居民身份证件号码： 联系电话： 照片通讯地址： 电子邮件：医学专业最高学历： 毕业学校： 所学专业： 毕业时间： 毕业证书编号： 取得台湾行医资格时间： 行医资格证书编码： 在台湾执业机构名称： 在台湾执业机构从事专业： 申请执业类别： 申请执业范围： 申请人签名： 年 月 日大陆聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名

7、：王 性别：男 出生日期： 1960 年 1 月 1 日香港永久居民身份证件号码：联系电话：照片通讯地址：香港路号电子邮件：医学专业最高学历： 硕士研究生 毕业学校：香港大学医学部所学专业： 内科专业 毕业时间： 1987 年 6 月 10 日毕业证书编号：取得香港行医资格时间：1990 年 2 月 1 日 行医资格证书编码：在香港执业机构名称：香港医院在香港执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业申请人签名： 2009 年 8 月 1 日内地聘用医疗机构名称：南宁医院拟 从 事 专 业：内科专业聘 用 时 间： 2009 年 8 月 14 日至 2009 年 9

8、月 14 日（医疗机构盖章）2009 年 8 月 1 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：张 性别：男 出生日期： 1960 年 1 月 1 日澳门永久居民身份证件号码：联系电话：照片通讯地址：澳门路号电子邮件：医学专业最高学历： 硕士研究生 毕业学校：澳门大学医学部所学专业： 内科专业 毕业时间： 1988 年 9 月 10 日毕业证书编号：取得澳门行医资格时间：1989 年 1 月 1 日 行医资格证书编码：在澳门执业机构名称：澳门医院在澳门执业机构从事

9、专业：内科专业申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业申请人签名： 2009 年 8 月 5 日内地聘用医疗机构名称：南宁医院 拟 从 事 专 业：内科专业聘 用 时 间： 2009 年 8 月 18 日至 2009 年 9 月 18 日（医疗机构盖章）2009 年 8 月 6 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名：张 性别：男 出生日期： 1960 年 1 月 1 日台湾永久居民身份证件号码：联系电话：照片通讯地址：台湾路号电子邮件：医学专业最高学历：硕士

10、研究生 毕业学校：台湾大学医学部所学专业：外科专业 毕业时间：1985 年 3 月 5 日毕业证书编号：取得台湾行医资格时间：1989 年 1 月 1 日 行医资格证书编码：在台湾执业机构名称：台北医院在台湾执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床 申请执业范围：内科专业申请人签名： 2009 年 8 月 5 日大陆聘用医疗机构名称：南宁医院 拟 从 事 专 业：内科专业聘 用 时 间：2009 年 8 月 20 日至 2009 年 9 月 20 日（医疗机构盖章）2009 年 8 月 6 日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字： 卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章） 年 月 日