渝中区强化医保监管宣传资料.DOC

1、渝中区强化医保监管宣传资料一、哪些人可以参加我市城镇职工医疗保险？答：一是我市行政区域内的用人单位的在职职工、退休人员随所在单位参加职工医疗保险。二是以下人员可以个人身份自愿参加城镇职工医疗保险：（1）具有我市户籍，年满 16 周岁以上、且无用人单位的城乡居民；（2）具有外地户籍，年满 16 周岁以上、且男未年满 60 周岁、女未年满 55 周岁的在我市灵活就业的人员；（3）具有外地户籍，但已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。 二、哪些人可以参加我市城乡居民医疗保险？答：一是具有本市户籍且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、

2、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿；二是在渝高校（含民办高校、科研院所）全日制本、专 科生，研究生；三是具有本市户籍的新生儿。三、目前我市职工医保有多少种特殊疾病？答：目前共有 22 类医保特殊疾病。 （1）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；（2）肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（4）糖尿病 1 型、2 型；（5）系统性红斑狼疮；（6）高血压病（1 级高血压中高危和很高危、2 级高血压、3 级高血压）；（7）冠心病；（8）风湿性心瓣膜病；（9）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（10）支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻

3、塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（11）肝硬化（失代偿期）；（12）再生障碍性贫血；（13）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（14）结核病；（15）血友病；（16）重度前列腺增生；（17）类风湿关节炎；（18）帕金森病；（19）肌萎缩侧索硬化症；（20）骨髓增殖性疾病；（21）丙型肝炎；（22）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。四、目前我市居民医保有多少种特殊疾病？答：我市居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其中重大疾病 12 种，慢性病 14 种，共计 26 种。重大疾病：（1）血友病；（2）再生障碍性贫血；（3）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（4）肾功能衰竭的门

4、诊透析治疗；（5）肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（6）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；（7）艾滋病机会性感染；（8）唇腭裂；（9）儿童先天性心脏病；（10）儿童白血病；（11）地中海贫血；(12) 苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）（限 0-18 岁含 18 岁患儿）。 慢性病：（1）高血压病（级高血压中高危和很高危、级高血压、 级高血压）；（2）糖尿病型、型；（3）冠心病；（4）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（5）肝硬化（失代偿期）；（6）系统性红斑狼疮；（7）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（8）结核病；（9

5、）风湿性心瓣膜病；（10）类风湿性关节炎；（11）慢性肺源性心脏病；（12）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（13）甲亢；（14）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。五、参保人员如何申请办理特殊疾病？答： 患 有 特 殊 疾 病 的 参 保 人 员 可 按 以 下 方 式 申 请 办 理特 殊 疾 病 ：一 是 集 中 办 理 。由 参 保 人 员 本 人 或 代 办 人 向 参 保所 在 地 的 区 县 社 会 保 险 局 或 其 指 定 的 机 构 （以 下 简 称 受 理机 构 ）申 报 并 提 供 有 关 资 料 ，实 行 按 月 集 中 诊 断 。二 是 快 捷办 理 。参 保 人 员 患

6、结 核 病 ，精 神 病 ，恶 性 肿 瘤 的 放 （化 ）疗 和镇 痛 治 疗 ，肾 脏 、肝 脏 、肺 、心 脏 瓣 膜 、造 血 干 细 胞 移 植 术后 的 抗 排 异 治 疗 ，肾 功 能 衰 竭 的 门 诊 透 析 治 疗 的 ，可 不 参加 所 在 区 县 的 集 中 诊 断 ，直 接 到 指 定 医 院 申 请 诊 断 。六、特殊疾病按月集中诊断如何办理？答 ：我 市 医 疗 保 险 参 保 人 员 申 报 特 殊 疾 病 ，由 参 保 人员 本 人 或 代 办 人 向 参 保 所 在 地 的 区 县 社 会 保 险 局 或 其 指 定的 机 构 （以 下 简 称 受 理 机

7、构 ）申 报 并 提 供 有 关 资 料 ，实 行 按月 集 中 诊 断 。（一 ）需 要 提 交 以 下 申 报 资 料 ：1. 重 庆 市 医 疗 保 险 特 殊 疾 病 申 报 表 ；2. 本 人 的 居 民身 份 证 原 件 、复 印 件 ，或 社 会 保 障 卡 原 件 、复 印 件 ；3. 本 人近 期 2 张 1 寸 免 冠 照 片 ；4. 因 特 殊 原 因 本 人 不 能 亲 自 申 报需 要 委 托 他 人 办 理 时 ，同 时 应 提 供 被 委 托 人 的 身 份 证 原 件 、复 印 件 以 及 双 方 签 字 的 委 托 书 。（二 ）集 中 诊 断 。区 县 社

8、会 保 险 局 每 月 组 织 诊 断 医 疗 机 构 和 申 报 人 员 集中 开 展 检 查 诊 断 工 作 。参 保 人 员 需 带 上 本 人 的 病 史 资 料 （既往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料等 ）到 指 定 体检 医 疗 机 构 进 行 体 检 鉴 定 。（三 ）发 放 特 病 证 。区 县 社 会 保 险 局 对 体 检 鉴 定 后 符 合 特 病 资 格 的 人 员 ，制 作 特 病 证 并 发 给 申 报 人 员 。七、特殊疾病患者申请快捷诊断如何办理？ 答：申请快捷诊断的参保人员，可按以下规定办理。（一）参保人员持相关资料到区县社保局指定的（或市级明确的）具

9、备相关鉴定资格的医院进行检查，鉴定合格后，医院为申报人出具重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书。（二）参保人员持以下资料到参保地社保局办理特病：1. 重庆市医疗保险特殊疾病申报表； 2. 本 人 的 居 民 身份 证 原 件 、复 印 件 ，或 社 会 保 障 卡 原 件 、复 印 件 ；3. 本 人 近期 2 张 1 寸 免 冠 照 片 ；4.指定诊断医院为申报人出具的重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书； 5. 因 特 殊 原 因 本 人 不能 亲 自 申 报 需 要 委 托 他 人 办 理 时 ，同 时 应 提 供 被 委 托 人 的身 份 证 原 件 、复 印 件 以 及 双 方 签 字 的

10、委 托 书 。（三）区县社会保险局受理，对 符 合 特 病 资 格 的 人 员 ，办理特病证。（四）我市特殊疾病市级明确的快捷诊断医院如下：特殊疾病病种 快捷诊断医院恶 性 肿 瘤 的 放 疗 、化 疗 、镇 痛 治 疗 重 庆 市 肿 瘤 医 院结 核 病 重 庆 市 公 共 卫 生 医 疗 救 治 中 心 、重 庆市 人 民 医 院 （江 北 院 区 ）职 工 医 保 特 病 ：重 庆 医 科 大 学 附 属 第一 医 院 、重 庆 市 精 神 卫 生 中 心精 神 病 居 民 医 保 特 病 ：重 庆 医 科 大 学 附 属 第一 医 院 、重 庆 市 精 神 卫 生 中 心 、渝 中区

11、 精 神 卫 生 中 心肾 脏 、肝 脏 、肺 、心 脏 瓣 膜 、造 血 干 细胞 移 植 术 后 的 抗 排 异 治 疗第 三 军 医 大 学 第 二 附 属 医 院 （新 桥 医院 ）职 工 医 保 特 病 ：重 庆 市 人 民 医 院 （中山 院 区 ）肾 功 能 衰 竭 的 门 诊 透 析 治 疗居 民 医 保 特 病 ：重 庆 市 中 医 骨 科 医 院八、特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？答 ：我 市 特 殊 疾 病 实 行 门 诊 定 点 就 医 。患 者 按 照 就 近就 便 的 原 则 ，自 愿 选 择 1 所 二 级 医 院 和 1 所 一 级 医 院 作 为本

12、人 特 殊 疾 病 门 诊 定 点 医 疗 机 构 ，其 中 重 大 疾 病 患 者 可 换1 所 市 内 三 级 医 院 ；对 患 有 三 种 以 上 特 殊 疾 病 的 ，还 可 增 选1 所 医 院 为 本 人 特 殊 疾 病 门 诊 定 点 医 疗 机 构 。九、我市职工医保特殊疾病门诊费用如何报销？答：我市职工医保特殊疾病根据疾病的病种，实行不同的报销标准。（1）随用人单位参保的人员：基本医保统筹基金支付大额医保基金支付备注特病病种门槛费（起付线） 报销比例支付限额报销比例支付限额恶性 肿瘤放疗、化疗、 镇痛治疗肾衰竭病人的透析治疗器官移植后的抗排异药物治疗费用3.7 万元以下按90

13、%；3.7 万元 4.7万元按 100%。其他特病一级医院：200元/人/年；二级医院：440 元/人/年；三级医院：880 元/人/年 80% 4.7 万元100% 50 万元实行限额结算和单病种结算的按其规定执行。（2）以个人身份参保的人员：以个人身份参加职工医保一档的人员目前可享受 4 类特殊疾病的医保报销：（1）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；（2）肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）肾移植后抗排异治疗；（4）血友病。其特殊疾病报销比例及限额等与随用人单位参保的职工报销一致。二档参保人员与随用人单位参保的职工一致。（3）上述病种中：重度前列腺增生实行限额结算，标准为1000 元/年；慢性乙型

14、肝炎病毒（HBV ）感染实行单病种限额结算，标准为 6000 元/ 年；慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结算，标准分别为 60000 元/年和 40000 元/ 年。十、我市居民医保特殊疾病门诊费用如何报销？答：我市居民医保特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线（俗称门槛费），起付线一年计算 1 次（如果一年内到不同等级医疗机构就医以等级最高的医院计算起付线）封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档 10 万元，二档 15 万元。上述病种中：苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）实行单病种限额报销，报销比例

15、70%，报销限额 1.4 万元/人/ 年；慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结算，标准分别为 60000 元/年和40000 元/年。特殊疾病中的慢性病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构 80%、二级 60%、三级 40%，年报销限额为 1000 元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病中慢性病资格的，每增加一种，年报销限额增加 200 元。十一、定点医院应该如何给患者特病门诊开药？答：我市定点医院为特殊疾病患者门诊开药，应符合以下规定：（一）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关

16、规定执行。（二）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过 15 天，其余患者单张处方给药剂量不超过 31 天的实际用量。全年累计不得超过 366 天的量。（三）参保人员在多家医疗机构开药的，定点医疗机构在给患者开药前，应核实其开药情况后，再按照上述规定开药。定点医疗机构因把关不严造成多开或超量开药的，由社会保险经办机构按医保服务协约定处理。（四）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办批准后延长。十二、定点服务机构的医师药师应履行哪些责任？答：我市特殊疾病的定点服务机构医师药师

17、应履行以下责任：（一）要认真核实患者的特病资格、参保、检查和用药等情况的工作。（二）不得违反规定开药，一经发现，经社保经办机构核实后，对违反医保服务协议的，按协议约定处理；对涉嫌骗取医保基金的，按规定移送司法机关。（三）做好有关政策宣传等。十三、特殊疾病门诊患者就医时应该履行哪些责任？答：我市特殊疾病门诊患者就医时应履行以下责任：（一）自觉遵守医疗保险的法律法规和规定，执行特殊疾病门诊日常管理规定。（二）要尊重医嘱治疗和用药，不得索要与特病治疗无关药品纳入医保报销，更不得将用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方，经查实一次，暂停 3 个月社会保障卡结算，改由本人先全额垫资，再按规定到参保地社会保险

18、经办机构手工报销。对骗取社会保险基金的个人，人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金，处 500 元以上 1000元以下的罚款；有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。十四、参保人员发现有涉嫌骗取医保基金行为的情况该如何办理？答：我市行政区域内的公民、法人、社会组织对涉嫌骗取医保保险基金的行为可以向市、区县人力社保局社会保险基金监督机构进行实名举报，经人力社保部门查证属实的，根据查实金额的大小，给予举报人 200 元5000 元的奖励。对可能造成社会保险基金损失，因举报人举报而被有效制止的奖励 100 元。十五、重庆市医疗（工伤、生育）保

19、险协议医疗机构管理负面清单包括哪些内容？答：为进一步规范我市医疗机构医保服务行为，强化医保基金的监督管理，市人力社保局在 2016 年印发了重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单，主要包括以下内容：一是不准降低入院指征和标准。协议医疗机构不准降低入院指征，将应在门诊治疗或门诊观察治疗的参保人员收治住院；不准将不符合住院标准的参保人员收治入院，以住院形式进行疗养（休养）或进行养老式住院、旅游式住院，并用医保基金支付其费用。二是不准借优惠活动名义诱导参保人员不合理就医。协议医疗机构开展优惠活动严格实行备案管理制度。不准借优惠活动、体检、义诊等名义，诱导参保人员住院；不准委派人员或通过

20、中介人批量组织参保人员就诊住院。三是不准挂床住院。协议医疗机构不准将无真实病床或无病历及相关病程记录，或不在医院治疗的参保人员的医保费用纳入医保结算。参保人员停止住院治疗后，协议机构不得延迟办理出院手续，而继续上传其住院医保费用。四是不准过度医疗和非适应症治疗。协议医疗机构不准违反临床诊疗护理规范和常规，对参保人员开展过度检查、过度治疗或实施非适应症治疗。五是不准串换项目。协议医疗机构传送到医疗保险网络结算的数据项目名称不准与实际诊疗项目名称不一致。六是不准超限项目。协议医疗机构治疗和用药不准超出药品、诊疗项目使用范围，不准超出医保目录规定使用范围。七是不准违反物价政策规定。协议医疗机构不准违反有