1、 1 / 3上海交通大学生物医学工程（神经科学与心理学交叉学科）2019 年博士研究生（直博生）优秀生源选拔夏令营申请表一、申请研究方向（请打“”表示，每个志愿下只能选择一个研究方向，多选无效）第一志愿 第二志愿成瘾与精神疾病的脑机制神经调控；神经影像与认知成瘾与精神疾病的脑机制神经调控；神经影像与认知二、个人基本信息姓 名 性 别 出生日期 1995-06-08国籍 民族 政治面貌籍贯 身高（cm） 体重（kg）手机号码 固定电话 外语水平CET6 分；TOFEL 分；IELTS 分；贴申请人免冠报名照通讯地址 邮政编码家庭地址 邮政编码紧急联系人（监护人） 与紧急联系人关系紧急联系人手机号
2、E-mail (确保填写 E-mail 的有效性；且只填写一个即可)身份证号所在学校/院/ 系所学专业过往疾病史若无，请填写“无” ；注：请务必保证上述信息的准确性，以便主办方准备保险等事宜。2 / 3三、主要学习和工作经历（小学毕业开始）起止年月 学习/工作单位 担任职务四、获奖或荣誉情况获奖/荣誉时间 奖项、荣誉名称五、科研工作情况起止时间 科研工作内容简介六、学术成果情况发表的论文、出版物、原创性工作或其他能体现自身学术水平的工作成果（投稿杂志名称、文章名称、作者排名、发表/待发表时间）七、参加社会活动情况起止年月 社会活动地点 社会活动内容及收获3 / 3八、其他对申请具有参考价值的情
3、况（限 100 字）九、报名参加或被其他招生夏令营录取的情况报名大学名称、报名状态（等待通知/被拒/参营等） 、参营时间及结果（录取/未录取） ；若没有报名其他大学，请写无。十、家庭成员及主要社会关系情况姓名 与本人关系 政治面貌 工作或学习单位 职务十一、申请人所在高校院系推荐意见及成绩排名证明申请人 在校 年的学习成绩评定中，位列年级/专业第 名（总人数为 人） ，同意推荐该生参加上海交通大学心理学、应用心理专业 2019 年硕士研究生优秀生源选拔夏令营。教务处或院系负责人签名： 教务处或院系盖章：年 月 日十二、申请人承诺当夏令营申请研究方向的第一志愿人满情况下，愿意接受本中心的统一调剂。我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被取消入营或参营资格并承担相应法律及道德责任。申请人签名： 年 月 日注：请勿随意更改申请表格式；若无相关信息请填写无；
