1、办理特种设备作业人员证申请表控制编号： 记录编号： 考试机构名 称 考试机构负 责 人 联系电话 作业种类 考试时间考试成绩汇总表记录编号 人数按照特种设备作业人员监督管理办法和特种设备作业人员考核规则等规定，我单位对特种设备作业人员考试成绩汇总表中的特种设备作业人员进行了考试，成绩合格。现代理其申请办理特种设备作业人员证。经办人：审 核： （公章）年 月 日发证机构意见：受理编号：经 办 人： （公章）年 月 日另附资料：1、特种设备作业人员发证明细；2、特种设备作业人员考试成绩汇总表；3、特种设备作业人员考试申请表（申请表及相关资料由考试机构存档备查）。注：本表及发证明细、考试成绩汇总表
2、1 式 2 份，考试机构 1 份， 发证机构 1 份。附件 1 特种设备作业人员发证明细作业种类：控制编号： 记录编号： 序号 聘用单位 姓名 证书编号 作业项目 考试成绩汇 总表序号 类别 档案编号 首次发证 日期 有效日期 备注经办人： （公章） 年 月 日注：1.考生的聘用单位为外地单位，需提供该考生在大连的工作证明，若为复审，在 备注栏注明原发证单位；2.“考试成 绩汇总表序号 ”填写该考生对应的“考试成绩汇总表编号+考试成绩汇总表中的序号”；3.“类别”填写“取证”或“ 复审” 。附件 2 特种设备作业人员考试成绩汇总表序号 姓 名 身 份 证 号 码 聘用单位 作 业 种 类 作 业 项 目初考/补考/重考/复审 理论知识成绩 实际操作成绩 考试结论控制编号： 记录编号： 注：直接申请换证的复审人员应向发证机关提供在 4 年内符合相应安全技术规范规定不间断作业要求；安全和节能教育培训要求；无违章操作或者管理等不良记录和工作期间未造成事故的单位证明材料。经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 考试机构公章： 年 月 日
