1、1河北省放射诊疗许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制2填 写 说 明一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、 表中 “负责人” ，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”
2、、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。九、 本申请表应从河北卫生监督网下载，本表申报内容及所有申报资料均需打印，所附资料应使用 A4规格纸张，建议中文使用、五号字,英文使用 12 号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章。3放射诊疗许可申请表医疗机构名称 单位性质实际地址 邮政编码实际地址行政区划 市 区（县） 注册地址 组织机构代码注册地址行政区划 市 区（县） 法定代表人 身份证号联系人 电话 传真机构总人数 放射工作人员数4申 请 许 可 项 目放射治疗立体定向（ 刀）治疗 立体定向（X 刀）治疗医
3、用加速器治疗 质子治疗钴-60 机治疗 中子治疗后装治疗 深部 X 射线机治疗敷贴治疗 重离子治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断 CTPET 影像诊断SPECT 影像诊断 骨密度测量 相机影像诊断 籽粒插植治疗放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断 DR 影像诊断CR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断其它 X 射线影像诊断5提交资料1、 医疗机构执业许可证副本或设置医疗机构批准书（复印件） ； 2、大型医用设备配置许可证明文件（复印件） ； 3、放射
4、诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书（复印件） ； 4、放射诊疗设备用品清单； 5、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告（复印件） ；6、已通过竣工验收的，提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件（无需进行预评价、控评的项目，提交评价机构出具的证明） 6保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。法定代表人（签字） 年 月 日装 置名 称 型 号生 产厂 家设 备编 号主 要 参数所 在场 所射 线 装 置7核素名称用途 物理状态最大等效日操作量(Bq)最
5、大等效年操作量(Bq)操作场所非 密 封 型 放 射 性 同 位 素8工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密 封型 放 射 性 同 位 素放 射 源含 密封 源装 置 编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所9放射诊疗设备和配套设备的种类、数量（可多选）1X 射线影像诊断设备X 射线摄影机 台 影像增强器透视机 台 荧光屏透视机 台计算机 X 射线摄影机(CR) 台 数字 X 射线摄影机(DR) 台乳腺屏片摄影机 台 乳腺 CR 台 乳腺 DR 台牙科机 台 CT 台 其他设备 台配套设备（1）
6、患者防护用品配备：甲状腺屏蔽 件 性腺屏蔽 件乳腺屏蔽 件 眼晶体屏蔽 件 立体移动式防护屏 件（2）稳定性监测设备：X 射线机多功能检测仪 Leeds TO-16、UAB 或 CDRAD 等模体X 射线乳腺摄影机多功能检测仪 乳腺模体CT 剂量检测仪 CT 性能检测模体 头部（水）模体X 射线机剂量检测仪 光密度计数字式高压检测仪 亮度计2放射治疗设备10钴-60 机 台 电子加速器 台X 刀 台 头部伽玛刀 台 体部伽玛刀 台 调强适形加速器 台后装机 台 深部 X 射线机 台 射波刀 台 中子后装机 台质子加速器 台 重粒子加速器 台 电子回旋加速器(MM50) 台 配套设备：放疗剂量仪
7、 TPS 模拟定位机 后装机专用活度计放疗剂量扫描装置 IMRT 验证模体 校准水模3核医学PET/CT（PET) 台 SPECT 台 伽玛照相机 台回旋加速器 台 非密封型放射性同位素工作场所：甲级 个，乙级 个，丙级 个配套设备：活度计 表面污染仪4介入放射学大 C 型臂 X 射线机 台 小 C 型臂 X 射线机 台放射工作人员培训与健康监护：1、持有放射工作人员证数 人。2、建立放射工作人员职业健康监护档案人数 人。3、上岗前：培训人数 人；应体检人数 人；实体检人数 人；检出职业禁忌人数 人。4、在岗期间：培训人数 人；应体检人数 人；实体检人数 人；检出职业禁忌人数 人；检出疑似放射病病人 人；检出职业禁忌或健康损害人数 人；调离人数 人。5、离岗时：应体检人数 人；实体检人数 人；检出疑似放射病病人 人。6、应急体检：应体检人数 人；实体检人数 人；检出疑似放射病病人 人。7、现有放射病病人数 人；本年度新确诊人数 人；死亡病人数 人。
