1、江苏省医疗美容主诊医师专业核定备案表医 师 姓 名： 医 师 资 格 证 书 编 码： 医 师 执 业 证 书 编 码： 医 师 资 格 类 别： 医 师 执 业 范 围： 医 疗 美 容 专 业： 填 表 时 间： 年 月 日江苏省卫生和计划生育委员会填 表 说 明1. 本表供申请医疗美容主诊医师专业备案时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用农历阿拉伯数字填写。4. 备案医疗美容主诊医师的专业应以本人的医师资格类别和医师执业范围所确定的专业为依据，在美容外科（含美容外科眼科方向） 、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个专业
2、填写。5. 医师资格类别请选填临床、口腔、中医。6. 医师执业范围请按医师执业证书上的执业范围填写。7. 医疗美容二级科目包括：美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科。8. 学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。9. 表格内容填写不下可另附页。10. “相片”一律用近期小二寸免冠正面白底半身照。姓 名 性别 民 族出生日期 年 月 日 健康状况身份证号 学 历家庭地址近期小二寸免冠正面白底半身照邮政编码 联 系 电 话医师资格类别 专业技术职称医师执业范围 从事专业年限主执业机构名称主执业机构核准的医疗美容科目（二级科目）拟申请备案美容主诊医师的专业省级基地培训进修情况时间 培训进修基地名称 培训进修考核结果个人工作经历时间 工作单位 从事专业 技术职务 证明人申请备案人承诺我保证所填写内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。申请人签字：年 月 日医疗机构意见 机构负责人签字： 印章年 月 日卫生计生行政部门意见 印章年 月 日注：此表一式一份，由所属卫生计生部门保存。美容主诊医师备案材料清单1.江苏省美容主诊医师专业核定备案表2.医师执业证书原件+复印件3.江苏省美容主诊医师证原件+复印件4.没有美容主诊医师证的提供省级基地培训进修证明原件+复印件委托代理的，提供委托书。http:/
