1、安 全 生 产 标 准 化 三 级 企 业评 审 申 请申请企业： 评审行业： 专业： 评审性质： 等级： 申请日期： 年 月 日国家安全生产监督管理总局制南京市安全生产监督管理局修订2一、基本情况表申请企业地 址企业性质安 全 管 理 机 构员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人固定资产 万元 主营业务收入 万元倒班情况 有 没有 倒班人数及 方 式法 定 代 表 人 电 话 传 真电 话 传 真联 系 人手 机 电子信箱本次申请 初次评审 延期 复评等 级 ： 一级 二级 三级 无已经取得的安全生产标准化时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如 果 已
2、取 得 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 认 证 证 书 ， 请 注 明 证 书 名 称 和 发 证 机 构 ：姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注组长本企业安全生产标准化自评小组主要成员成员3二、企业重要信息表1企业概况：42.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：5三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：工商营业执照复印件企业组织机构图及各机构的工作职责安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全
3、管理人员名录工厂平面布置图重大危险源清单自评报告、自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.企业所在区县安监局意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日7.市安监局意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日6申请材料填报说明1、 “申请企业 ”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2、 “申请行业 ”按本文第一条第二款的行业分类填写。 “专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中
4、的“炼钢” 、“轧钢”专业， “建材”行业中的“水泥”专业， “有色”行业中的“电解铝” 、 “氧化铝”专业等。3、 “申请性质 ”为 “初次评审” 、 “延期”或“复评” 。4、 “企业性质 ”按照营业执照登记的内容填写。5、 “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业” 、 “等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，二级，2011 年 10 月 31 日” 。6、 “企业概况 ”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。7、 “重大危险源清单”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8、没有上级主管单位的， “上级主管单位意见”不填。
