楚雄州城乡居民基本医疗保险政策解答.DOC

1、楚雄州城乡居民基本医疗保险政策解答来源：楚雄州人社局 发布时间：2017/1/24 10:11:00 一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险楚雄州城乡居民基本医疗保险的覆盖范围为楚雄州辖区内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教 职人员、长期投 资经商和务工的外来人员的未成年子女、以及国家和我省规定的其他人员。农民工和灵活就业人员依法参加楚雄州城镇职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民基本医疗保险，参保居民不再区分农村和城镇居民，不受城乡户籍限制。二、城乡居民如何参加城乡居民基本医疗保险符

2、合参保条件的城乡居民，凭居民身份证、户口簿、居住证等有效身份证件，以集体（村、 组、学校、幼儿园）、家庭或个人等方式到居住地所属的村委会、社区或指定机构办理参保缴费手续。参保家庭成员均为城乡居民的必须以家庭为单位全员参保，在校学生或幼儿园儿童可以以学校或幼儿园为单位整体参保，其他人员可按个人参保。三、城乡居民基本医疗保险的筹资和个人缴费标准如何规定楚雄州城乡居民基本医疗保险实行个人缴纳和政府补助相结合的筹资方式，全州执行统一的筹资标准。年度筹资标准根据国家规定及楚雄州经济社会发展水平确定，并随经济发展和基本医疗保险基金运行情况进行动态调整。从 2017 年起，楚雄州城乡居民基本医疗保险个人缴费

3、标准统一按每人每年 150 元执行。今后，根据经济社会发展水平和城乡居民承受能力，按照国家、省有关要求调整城乡居民医疗保险个人缴费标准。四、城乡居民如何缴纳城乡居民基本医疗保险费城乡居民参保人员可以通过现金、银行代扣、网上缴费、手机 APP等多种方式缴纳应由个人承担的基本医疗保险费。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助；允许职工使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳个人应承担的基本医疗保险费。五、楚雄州城乡居民医疗保险参保缴费和待遇享受期如何规定城乡居民基本医疗保险按照年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的 9 月 1 日至 11 月

4、30 日为下一年度集中参保缴费期，次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受年度医疗保险待遇。对于因外出务工等原因未在集中参保缴费期办理参保缴费的，最迟可以在次年的 6 月底前参保，办理参保缴费后次月享受待遇。六、新生儿如何参保缴费和享受待遇新生儿出生后在 90 天内办理参保缴费，待遇从出生之日起享受；超过 90 天办理参保缴费的，医疗待遇从缴费的次月起享受。在 90 天内办理参保缴费的新生儿若其父母双方均是城乡居民参保人员且正常参保缴费的，新生儿出生当年不缴费，父母仅有一方是城乡居民参保对象，另一方不是城乡居民参保对象的，需要缴纳出生当年的个人缴费部分。新生儿出生后超过 90 天办理参保

5、缴费的，不论父母是否为城乡居民参保对象，均须缴纳出生当年的个人缴费部分，且医疗待遇只能从缴费的次月起享受。七、特殊困难人员如何缴费由民政、卫计等相关部门负责资助参保的特殊困难人员先按个人缴费标准全额缴纳城乡居民基本医疗保险费后，符合资助条件的由相关部门按照规定给予资助。八、城乡居民医疗保险基金如何建立城乡居民医疗保险建立基本医疗保险基金和大病保险基金，不建立个人账户。基本医疗保险基金由城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、城乡居民基本医疗保险基金利息收入、其他收入构成。大病保险基金从城乡居民基本医疗保险基金中按一定额度划拨建立，参保人员个人不单独缴费。参加城乡居民基本医

6、疗保险的参保人员，同 时享有城乡居民大病保险有关待遇。九、城乡居民医疗保险待遇保障范围如何规定楚雄州城乡居民医疗保险待遇保障范围统一执行云南省统一的城乡居民医保药品、耗材及诊疗项目范围，各县市经办机构及定点医疗机构统一执行、不得调整，参保人员在规定范围内的医疗费用纳入医保支付，超出目录 范围外的费用城乡居民医疗保险基金不予支付。十、参加城乡居民基本医疗保险可以享受哪些医疗待遇参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，在定点医疗机构就医，可以根据相应情况享受以下医疗待遇项目：（一）门诊医疗待遇，包括普通门诊医疗待遇和特殊疾病门诊医疗待遇；（二）住院医疗待遇；（三）生育分娩医疗待遇；（四）大病保险医疗待

7、遇。十一、城乡居民基本医疗保险普通门诊医疗待遇如何规定参加城乡居民基本医疗保险的参保人员在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心）发生的普通门诊医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付，支付比例为 50%；在实施药品零差率销售的二级定点医疗机构就医发生的普通门诊费用基金支付比例为 25%。中草药和中医适宜技术支付比例提高 10%。每人单次门诊医疗费用基金支付限额为 50 元，每人每月门诊医疗费用基金支付限额为 100 元，一个自然年度内每人门诊医疗费用基金最高支付限额为 400 元。十二、城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗

8、待遇如何规定参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT 治疗 ）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病 12 种特殊疾病病种，经批准后在选定医院发生的

9、门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按规定比例进行报销。各病种具体的待遇标准见下表。城乡 居民基本医疗保险特殊疾病门诊病种、支付项目、支付比例表序号病种名称 支付项目支付比例起付线（元）1恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放化疗的颅内肿瘤）放疗费、检查费 、药费 及治疗费等70% 12002慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT 治疗）化验费、检查费 、血液及腹膜透析治 疗90% 03器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）术后抗排异治疗70% 12004 系统性红斑狼疮化验费、药费 及治疗

10、费70% 12005 再生障碍性贫血（包括遗 化验费及 70% 1200传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血药费6 血友病化验费及药费70% 12007精神分裂症及双相情感障碍症化验费及药费90% 08 帕金森氏病药费及治疗费70% 12009儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）检查费、化验费 及药费70% 120010 小儿脑瘫药费及治疗费70% 120011重症肌无力（包括肌营养不良症、运动 神经元疾病）药费及治疗费70% 120012 儿童免疫缺陷病检查费、药费 及治疗费70% 1200十三、城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇如何申报参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的特殊

11、疾病，可到参保地医保经办机构领取或到楚雄州人力资源和社会保障局网站下载楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇申报审批表，填写相关信息，到二级及以上相应级别的公立定点医疗机构填写诊断意见（加盖公章），附申报病种所需的诊断资料，提交给本人选定的特殊疾病门诊就诊医院，由定点医院医保办负责初审汇总，统一向参保地医保经办机构进行申报。办理过异地就医结算人员，可由参保人员自己持上述资料向参保地医保经办机构申报。十四、城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇如何规定城乡居民基本医疗保险参保人员患病在医保协议定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，可对应下列比例报销。城乡居民基本医疗保险

12、住院起付标准和支付比例医疗机构级别起付标准(元)支付比例 备注一级 200 85%二级 500 75%楚雄州辖区内三级 800 60%一级 200 85%二级 800 60%楚雄州辖区外三级 1200 50%十五、城乡居民基本医疗保险生育分娩医疗待遇如何规定参保人员符合计划生育政策规定分娩生育，在城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构发生的医疗费用实行定额包干和定额支付。在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，包干标准为顺产一级和二级医疗机构 1500 元，剖宫产一级医疗机构 1800 元、二级医疗机构2400 元；在三级医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产 2000 元、剖宫产 3000 元。多

13、胞胎生育的在上述标准基础上每增加 1 胎增加 500 元。十六、城乡居民大病保险待遇如何规定在一个自然年度内，参保人员发生符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际支付累计 4 万元以内（含 4 万元）由基本医疗保险基金支付；基金实际支付累计 4 万元以上的合规医疗费用，由大病保险基金分段按比例支付：2 万元以下（含 2万元）的支付比例为 75%，2 万元以上 5 万元以下（含 5 万元）的支付比例为 80%，5 万元以上的支付比例为 85%。城乡居民大病保险基金最高支付限额为 12 万元，在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用和住院医疗费用基金实际支付额合并累

14、计。对于列为楚雄州城乡居民基本医疗保险重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶；未列入重大疾病的参保城乡居民住院医疗费用超过大病保险封顶线的部分，通过建立大额费用救助机制来解决。十七、参保居民因病住院如何结算医疗费用参保居民因病在实现联网结算协议定点医疗机构发生的医疗费用，个人向医院支付应承担的部分，应由基金支付的部分，由协议定点医疗机构向医疗保险经办机构申报结算。参保居民因病在楚雄州外未实现异地联网结算的，当地医疗保险协议定点医疗机构住院费用先由个人全额垫付，再凭医疗机构出具的出院证明或死亡证明、医疗费用发票原件、医疗费用明细汇总清单或每日清单原件、患者身份证明（包括社会保障卡或者新型农

15、村合作医疗证、参合患者身份证原件及复印件）、以及根据费用审核需要提供的其它资料（包括：急诊抢救病历首页，病危通知书，加盖医院公章的住院病历复印件，治疗项目清单和检查化验报告单，转诊转院备案介绍信原件等）到参保地城乡居民基本医疗保险经办机构申请报销。十八、参保居民因非自然疾病住院医疗费用如何报销参保城乡居民因非自然疾病在楚雄州内医疗保险协议定点医疗机构住院的，须 如实填写楚雄州医疗保险非自然疾病住院审批表和医保住院审核保证书，并由参保居民所在地社区、村委会、居委会或其他组织出具本次非自然疾病发生情况的调查证明（包括事件发生的时间、地点、详细经过），并在入院 3 个工作日内持楚雄州医疗保险非自然疾

16、病住院审批表及单位证明到医保经办机构办理审批手续，经审批同意的住院费用在住院定点医院结算。参保城乡居民因非自然疾病到楚雄州外医保定点医疗机构住院的，住院终结后全额垫付医疗费用，持居住地相关单位或组织出具的本次非自然疾病发生情况调查证明（包括事件发生的时间、地点、详细经过）和本次加盖医院公章的住院病历复印件及其他资料到参保地申请报销。十九、建档立卡贫困户家庭成员在楚雄州内就医医疗费用享受哪些优惠政策（一）发生的符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费用，取消住院起付金；（二）基金支付比例相应提高 5%；（三）普通门诊中一般诊疗费个人不承担费用，全额减免。二十、城乡居民基本医疗保险转诊转

17、院如何规定（一）参保人员因所患疾病不能确诊或者当地医疗条件限制，需要转往参保地或者选定就医医院以外其他医疗机构住院或者特殊疾病门诊就医、检查检验等，需要按规定办理转诊转院备案手续。（二）楚雄州内转诊转院，由就诊定点医院医师根据参保患者病情及本级医院医疗条件，经科室负责人或院领导批准，提出转诊转院意见，医保办审核并按照参保患者类别及时将转诊转院备案记录录入相应的医保信息系统，开通系统结算报销权限，出具转诊转院备案证明，参保患者凭转诊转院备案证明，及时到批准转往的医疗机构办理入院。参保患者病情危重先行转院的，可由接诊定点医院主治医师根据参保患者病情提出申请，科室负责人复核同意，报医院医保办公室审核后在 5 个工作日内在信息系统办理院内审批备案手续。（三）因病情需要转往楚雄州外就医，由州内定点三级医院医师提出意见，经科室 负责人或院领导批准后出具转诊转院证明。持定点医院出具的转诊转院证明在 3 个工作日内到参保地医保经办机构办理备案（如病情危重先行转院的，可在 5 个工作日内凭病情危重证明补办备案手续）。受理转诊转 院备案手续的医保经办机构及时将备案记录录入医保信息系统，开通系 统结算报销权限，出具转诊转院备案介绍信。参保患者凭医保经办机构出具的转诊转院备案介绍信及时到批准转往的医疗机构办理入院。