赣州二级医院病案科建设与管理达标标准试行.DOC

1、1赣州市二级医院病案科建设与管理达标标准(试行)项目 基本要求 分值 考评方法 考评情况一、组织建设（10 分）领导体制（1 分）有专职科主任：从事医疗或管理中级以上职称，且从事病案管理两年以上的人员负责病案科的工作。1 查证书，科主任资质不达标扣1 分。1.工作制度：病案科工作制度、 病案科工作流程、 病案保护及信息安全制度、 病案库房管理制度、 病案复印制度、病案借阅制度。3工作制度与岗位职责（6 分） 2.岗 位 职 责 ：病 案 科 主 任 工 作 职 责 、病 案 质 控 医 生 工 作 职 责 、病 案 编 码 录 入 工 作 职 责 、复 印 人 员 工 作 职 责 、库 房 管

2、 理 人 员工 作 职 责 、签 收 借 阅 人 员 工 作 职 责 。3现场检查。缺一项扣 0.5 分，扣完为止。1.有稳定的专业技术人员队伍，从事医疗或病案信息技术专业人员应不低于病案科（室）工作人员的 50%。1组织建制（3 分）2.病案科（室）人员编制的基数按每 100 张病床 3 人，每增加 1现场检查。比例不达标扣 1 分。2100 张病床增加一名工作人员：附属医院、教学医院应稍高于这一标准。3.中、初级人员结构梯队应满足工作需要。 应配有专职质控医生。1 现场检查，查证书。一项不符合要求扣 0.5 分。二、布局与设置（35 分）1.1 病案科应设置在临近住院部、急诊科和门诊部。

3、11.2 设 置部 门：应涵盖：质控组、首页编目和录入组、病案整理组、库房管理组、病案复印组、病案回收借 阅组的功能。71.3 病案科应设立供医务人员讨论、分析、 查阅病案的阅览室，总面积不少于 20，以及接待病人、家属、医疗保险、公检法等单位来访人员的接待室。5部门设置（15 分）1.4 按每 1 万份住院病案占用库房地面 10-12估算，500-1000 床位以上的医院病案库房面积不少于 500-1000，并确保预留 3 年病案存放空间。若病案经过微缩处理，对病案库房的要求例外。2现场检查。一项不符合要求扣1 分。32.1 有足够数量的电脑、打印机、复印机、装订机、碎纸机等设备。5 现场检

4、查。缺一项扣 1 分。2.2 有足够数量的病案密集架和开放式固定架。 4 现场检查。一项不符合要求扣2 分。2.3 有防火、防盗、防潮、防蛀、温湿度调控等设施。 5 现场检查。一项不符合要求扣1 分。2.4 有必 备的工具书：国际疾病分类 ICD-10、手术操作分类ICD-9-CM-3、医疗操作手册，病案信息学：中、英文字典、汉英医学辞典、临床和基础医学教材。3 现场检查。缺一项扣 0.5 分。设施（20 分）2.5 有完善的病案信息管理系统（至少有病案统计管理系统、病案终末质控管理系统），有病案信息系统维护人员。3现场检查。系统不完善扣 2 分，没有专职人员扣 1 分。三、技能与服务能力（1

5、5 分）1.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD10 与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。4 现场检查，调阅病历。不符合要求扣 4 分。技能（7 分）1.2 建立出院病案信息的查询系统，病案首 页全部资料信息 3 现场检查，调阅病历。一项不符合要求扣 1 分。4录入查询系统，并于省 DRGS 和 HQMS 平台对接，至少能提供两年以上的完整信息。2.1 为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一 识别病案资料的病案号。 3 现场检查。不符合要求扣 3 分。2.2 有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。对未归的病案有催还的实际记录。2 现场检查，查看记录。一项不符合要求扣

6、 1 分。2.3 保证患者对所需病案的可及性。 1 现场检查，随机调取 2 份病历。达不到要求扣 1 分。服务能力（8 分）2.4 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。2 现场检查。没有制度扣 2 分，制度不健全扣 1 分。四、病案管理（25 分）1.1 病案首页内容完整、准确，各级医生签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。4 调阅病历。一项不符合要求扣2 分。首页管理（10 分）1.2 病案首页应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、 6 调阅病历。正确率不达标扣 45操作名称，主要诊断的准确率达到 80%以

7、上。 分，首页一项不符合要求扣 1分。2.1 有病历质量控制与评价组织，由具 备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2查看记录。没有评价组织扣 2分，主持人资质不符合要求扣1 分。2.2 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 1查看评价标准，现场抽考质控医师。没有标准口 0.5 分，抽考一人不知晓扣 0.5 分。2.3 定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 1 查看检查记录。无相关印证材料扣 1 分。病历质量管理（5 分）2.4 医院有专职质控医生（1000 张开放床位至少 2 人，每增加 500 张病床增加一名质控医生），院科两级及时通报

8、病历检查情况，反馈至各科室和责任医师， 对存在问题与缺陷及时改进。1安全管理（5 分） 3.1 有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 3现场检查，查看文件，查看记录。不符合要求扣 1 分。63.2 消防安全符合规范。 2 现场检查。不符合要求扣 2 分。4.1 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 2查看文件。无规定扣 1 分，有规定未执行扣 1 分。病案管理（5 分）4.2 患者出院后，住院病历在 7 个工作日内回归病案科达90%。3现场查看病案信息系统。超过时限扣 1 分，归档率低于 90%扣 2 分。五、教育与培训（15 分）1.1 制定培训计划，并严格按照计划实施。 2查看文件

9、、访谈人员。无计划或有计划未实施均扣 2 分。1.2 定期展开科室内部的业务学习，交流日常工作中发现的问题，及时整改，并作为科室考核指标。2 查看学习记录。无印证材料扣2 分。1.3 实时与临床科室沟通，针对临床科室开展病案首页的规范化填写培训。3查看培训记录。无沟通材料扣1 分，未开展针对性培训扣 2分。培训（10 分）1.4 编码员每年至少有一次参加国际疾病分类与手术操作编 3 查看材料。达不到要求扣 3 分。7码的培训。教育（5 分）病案科工作人员每年应参加国家级或省级继续教育项目，将继续教育学分作为考核指标。5查看材料和证书。未参加继续教育扣 3 分，未将继续教育学分纳入考核扣 2 分。注：1、每项分数扣完为止，不倒扣分。2、60-69 分为合格，70-79 分为良好，85 分以上为优秀。