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慢性肠炎病历模板3页.docx

患者李明,男性,43岁,汉族,已婚,农民,主诉:间断性腹泻,腹痛22年,加重伴乏力,纳差一周。于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。一、病例特点:1.病史:患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛,腹泻,大便一日3-5次,呈稀水样便,伴恶心,无呕吐,食欲差,进食后腹痛加重,无发烧、头痛、头晕,无咳嗽,咳痰,无心慌气短、呼吸困难,即在当地村卫生所诊治(具体用药用量不详)后,腹痛腹泻好转,大便一日一次或隔日一次,量少,但出现腹部胀满不适,时轻时重,进食后明显加重,肛门排气或嗳气后减轻,伴食欲不佳,进食量少,疲乏无力,一直清淡饮食,口服中药等对症治疗,症状时轻时重,于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重,在当地卫生院诊治(具体诊断及用药用量不祥),疗效不佳,今来我院就诊,准备进一步检查治疗,门诊既以“慢性肠炎”收入院。患者自发病以来,神志清楚,精神差,饮食差,睡眠欠佳,小便正常,体重明显减轻。2.查体:T 36.3 P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,慢性病

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