1、1中国人类遗传资源国际合作项目申请书项 目 名 称：申 请 单 位：项目负责人：单 位 地 址：邮编： 电话：FAX： E-Mail:主管部门：申请日期： 年 月 日中国人类遗传资源管理办公室收文 号年 月 日2填写说明：1 申请人在填写申请书前，应仔细阅读中国人类遗传资源管理暂行办法及有关文件。2 按申请书的格式，逐项严肃、认真、事实求是地填写。3 填写申请书要求字迹工整、清晰、表达明确、严谨。4 本申请书所称主管部门是指国务院有关部门，或所在省、自治区、直辖市科技和卫生行政主管部门。5 申请书一式 10 份连同有关材料（知情同意证明材料、合同文本草案各 3 份） ，经所在单位和主管部门审查
2、同意后，报送中国人类遗传资源管理办公室。地址：北京 8118 信箱，邮编：1000816 外文缩写首次出现时，请给出原文全称。7 表格不够可另行附页。8 本申请书可以翻印、复制。3项目名称项目性质 A政府间合作 B非政府间合作合作期限 年 月 至 年 月姓名 性别 出生年月项 目负责人 职务职称 业务专长名称地址类别 A工商企业 B.科研事业C其他（请注明）：申请单位 所有制形式A国有 B集体C私营 D股份制E联营 F中外合资G其他（请注明）：中文名称 英文中文地址 英文姓名项目负责人 电话合作单位类别 A工商企业 B研究机构C其他（请注明）：4中方申请单位的工作基础和条件外方合作单位的研究开
3、发实力和优势5需采集遗传材料情况（包括材料名称、遗传表型特征或疾病类型，采集时间、地点、范围、数量等内容）主要合作内容、分工及预期目标6知识产权归属和分享的安排人类遗传资源材料出口、出境计划材料名称 时间 数量 单位 出境口岸 HS编码 用途7本单位审查意见公 章法人代表（签章）：年 月 日主管部门审查意见公 章负责人年 月 日8专家组意见负责人（签章）：年 月 日中国人类遗传资源管理办公室意见负责人 公 章年 月 日9人类遗传资源材料出口、出境申报表编号：名 称 数 量 单 位 出境日期 HS 编 码遗传材料出境口岸：名称批准文号项目简况材料用途中文名称英文中文地址英文类别A工商企业 B研究机构C其它 （请注明）：外方接受单位负责人 姓名 电话名称地址申报单位联系人 电话本单位审查意见：公 章法人代表：电 话： 年 月 日10主管部门审查意见：公 章负责人：年 月 日专家组意见：负责人（签章）：年 月 日中国人类遗传资源管理办公室审查意见：公 章负责人：年 月 日
