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辐射安全许可证部分终止申请表.DOC

辐射安全许可证部分终止申请表申请文号: 受理编号: 批准文号:粤环辐审 号单位名称(盖章)地 址证书编号 发证日期 年 月 日法定代表人 证件类型 号码原许可活动种类和范围 部分终止后的活动种类和范围经办人 电话附 件 辐射安全许可证正、副本 其他 环保部门意见: 同意部分终止 不同意部分终止(另附理由)(盖章)经办人: 日期: 填表说明:1. 本表一式 4 份,格式与内容不得擅自更改。2. 部分终止后,再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。附件: 部分终止活动种类和范围(一)放射源序号 核素 类别 总活度(贝可)/活度(贝克)枚数 活动种类部分终止活动种类和范围(二)非密封放射性物质序号 工作场所名称 场所等级 核素 日等效最大操作量(贝可) 年最大用量 (贝可) 活动种类部分终止活动种类和范围(三)射线装置序号 装置名称 类别 装置数量 活动种类

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