1、1十堰市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请日期 十堰市人力资源和社会保障局印制2填 表 说 明一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。二、 “申 请内容 ”一栏 由医疗机构填写申 请定点资格的意向。三、机构类型为:医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。四、医疗机构向人力资源和社会保障局提交本申请书时,要附加以下材料:1、书面申请报告(内容包括医疗机构详细情况说明及周围机构、人群分布基本情况);2、医疗机构执业许可证副本及复印件;3、医疗收费许可证副本及复印件;4、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件;5、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料; 6、药
2、品经营品种、收费项目及价格清单,属湖北省基本医疗保险药品目录(2010 年版)内的药品应有标注(提供电子文档);7、内部管理各项规章制度;8、营业场所产权证(或租赁合同)原件及复印件;9、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。3医疗机构名称 机构类型医疗机构地址执业许可证号 法 定 代 表 人收费许可证号 邮 政 编 码所有制形式 联 系 电 话机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗服务面积 M2开户银行及帐号 是否独立法人 是 否医保管理负责人 联系电话 手 固床 位 情 况 核定床位数 实际开展数诊 疗 科 目类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称医 师护 士医 技药
3、师其它人员卫技人员构成合 计项 目 名 称 年度 年度1、业务收入(万元)其中:门诊收入(万元)住院收入(万元)2、门诊总人次上两年度业务收支和服 务量次均费用(元)4药品比例(%)3、出院总人次平均住院天数次均费用(元)床日费用(元)情况药品比例(%)大 型 医 疗 设 备 清 单序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量12345678910111213145151617181920申 请 内 容法定代表人签名(章): 申 请 单 位 印 章年 月 日人社部门审查意见年 月 日6定点医疗机构资格申请所附证件(材料)清单序号 证件(材料)名称 证件编号 证明对象 是否原件1234567891011121314151617说明:所附证件(材料)是指:经卫生、药监、物价、人力 资源保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保 险登记证、医 务人员资格证、医务人员注册证” 及有关 证明材料复印件等。所提供的医 务人员证件持有人应与本单位存在劳动关系。