1、山东大学实验室剧毒化学品使用相关表格附件一：山东大学剧毒化学品购买申请表山东大学剧毒化学品购买申请表学院名称（公章）: 存放地点： 校区 楼 室 申请人: 工号： 联系方式（Tel、Email）：申请人经费来源及项目号：名 称 数量（ml、克） 使用周期剧毒 化学 品 用途:名称（全称）: 合同编号：营业执照号:生产/经营许可（备案）证:销 售单 位 法定代表人: 联系方式:申请人承诺 本人承诺上次购买的此类剧毒化学品已使用完（附台账） ，有符合国家规定的保管场所，有健全的规章制度，台账明细完整，保证用于合法用途，不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，自愿
2、接受相应处罚。申请人签名：年 月 日院部负责人签字： 年 月 日资产与实验室管理部负责人签字：年 月 日物资材料管理科负责人签字：年 月 日公安处负责人签字：年 月 日 注：本表一式三份报资产与实验室管理部、公安处审批。附件二：山东大学剧毒化学品使用安全责任书山东大学使用剧毒化学品安全责任书为严格执行国家关于剧毒化学品管理的有关规定，加强日常管理工作，确保剧毒化学品合法使用，防止流入非法渠道。根据国务院令第 591 号危险化学品安全管理条例 、第 445 号令剧毒化学品管理条例、第 352 号使用有毒物品作业场所劳动保护条例及公安部令第 87 号令剧毒化学品购销和运输管理办法规定，制订本安全责
3、任书。1、认真学习国家关于剧毒化学品管理方面的法律法规，自觉办理相关手续。2、保证绝不从无经营资格的企业购买剧毒化学品。3、保证剧毒化学品不流入非法渠道，保证购买、储存、使用、报废符合国家及学校相关规定，不私自转让给其他单位和个人。4、制定相关制度，切实加强管理工作，落实专人管理，专用库房、双人双锁和如实登记制度，按时向主管部门报备，自觉接受监督检查。5、使用单位剧毒化学品负责人应对本单位剧毒化学品使用的各个环节严格把关、履行严格的领用登记手续，建立使用台账。剧毒化学品的使用人员必须具备应有的知识和技能，做好使用记录和备案工作。6、剧毒化学品使用后的废渣、废液等废物，由专人按照环保要求进行处理
4、，不得私自乱倒，污染环境。院部负责人要落实好剧毒品安全责任制度，责任落实到人。如有违反上述规定，我单位（个人）自愿接受相应处罚。院部（单位）负责人 （签字盖章）：使用人（签字）年 月 日附件三：山东大学剧毒化学品领用申请表山东大学剧毒化学品领用申请表单位名称（盖章）： 年 月 日领用人 1 工资号 联系电话领用人 2 工资号 联系电话项目负责人 项目号使用性质 教学 科研 其它具体使用地点 领用剧毒化学品品名用 途用 量(1)安全评价报告及整改意见确认书(2)事故应急救援预案(3)安全管理制度及操作规程备案事项(4)危险化学品安全技术说明书和安全标签领用人承诺本人承诺本次领用的剧毒化学品在使用
5、过程中能够遵守相关规定，双人领取、双人运输、双人使用，做好使用记录。残留废物按相关规定处理，剩余剧毒品及时交回。保证用于合法用途，不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，自愿接受相应处罚。领用人签名：项目负责人签名：年 月 日使用单位意见（盖章）年 月 日公安处意见（盖章）年 月 日资产与实验室管理部意见（盖章）年 月 日注：本表一式三份，领用人、公安处及资产与实验室管理部各留一份。附件四：山东大学剧毒化学品专用领用回收单山东大学剧毒化学品专用领用回收单编号：剧毒化学品名称规格用途(注明具体实验内容及使用人姓名身份)领用数量(一日用量)领 用 单 位 学院 实验室领用人 1(签名)联系电话工资号领用人 2(签名)联系电话工资号具体使用地点实验室负责人领用人声明 我保证所领取得剧毒化学品将按规定保存和使用，剩余药品交回剧毒化学品仓库。如有违法违规行为由当事人负完全责任。实际使用量 剩余量 回收人1（签字）回收人2（签字）领出时间实验过程中产生剧毒化学品污染物处理方式：回收时间剧毒化学品仓库保管员 1（签字）：剧毒化学品仓库保管员 2（签字）：附件五：山东大学剧毒化学品使用记录山东大学剧毒化学品使用记录 剧毒化学品名称 使用日期 实验项目名称 使用地点 领用数量 使用数量 剩余数量 使用人 1 使用人 2
