1、- 1 -青岛市民办职业培训机构 审批表申请单位（个人） 拟 设 学 校 名 称 学 校 法 定 代 表 人 申 请 日 期 年 月 日青岛市人力资源和社会保障局制- 2 -填 报 须 知1、本表由举办者完成筹设工作后，在申请正式设立时向审批机关提报。2、封面“申请单位（个人） ”，须填写全称（全名） ，并加盖单位公章（签名） 。若有多个举办者，填写主要出资者。3、拟设学校“名称”栏填写在民政部门预先审核登记的名称。4、本表采用 A4 纸打印，字号根据内容选定，字体统一采用仿宋，表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。如填写内容较多，可另加附页。5、本表一式三份，一份留申请单位（个人）存档、
2、二份留审批机关备案。- 3 -基 本 情 况社会组织 名 称 法定代表人举办者 个 人 姓 名名 称办学地址 邮政编码法定代表人 联系方式学校类型 职业技能培训（非学历教育） 学校性质办学规模 人/年 培训对象办学形式固定电话拟设学校联系人 联系方式手 机资 产 情 况固定资产（万元） 注册资金（万元）出资形式（）出资人 出资金额 （万元）资金 实物 知识产权 土地使用权 其 他办学资金来源专 业 设 置拟设职业（工种）名称 培训层次 培训时限 选用教材- 4 -管理人员情况人员 姓名 学历 职称（或职业资格） 专（兼）职 岗 位、 职务校长财会人员其他管理人员理（董）会情况姓名 身份证号 在
3、学校职务 职称（或职业资格） 文化程度教育教学经验（年）- 5 -专（兼）职教师情况类型 姓名 年龄（周 岁 ） 学历职称（或 职业 资 格 ）是否具有教师资格证或上岗资格证任教专业任教等级任教年限专（兼 ）职劳 动 关 系所 在 单 位及 单 位 职 务专业理论教师实习指导教师培 训 场 所 及 设 施 设 备 情 况理论教学场所 实习操作场所场地总面积（M 2） 间数（工位数） 总面积（M 2） 间数（工位数）规模培训场所 自有地址- 6 -规模出租方地址租用租期 租赁期共 年（自 年 月 日至 年 月 日） 租赁期共 年（自 年 月 日至 年 月 日）名称 型号 数量 自有/租用 适用专
4、业 适用层次教学实习实验设施设备管理制度建立情况建立的各项办学管理制度情况说明：- 7 -申 请 人 承 诺申请人承诺如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。印 章（签名）：年 月 日人 力 资 源 社 会 保 障 部 门 意 见审批意见：（盖章）：负责人： 经办人： 年 月 日 批准文号 许可证编号学 校 名 称地 址法 定 代 表 人办 学 性 质 民办职业培训机构许可事项办 学 范 围备 注- 8 -青岛市民办职业培训机构基本情况表单位名称 主管部门单位地址 邮政编码法定代表人 联系电话教务负责人 联系电话注册资金 E-Mail在职职工人 数其中：教师：（专职
5、，兼 职 ）管理人员： 人， 其它： 人建筑面 积（m 2） 从事职业培训教师结构教室 30 岁以下 31-40 岁 41-50 岁 50 岁以上实验、实训宿舍总计拟每年培训人数 正高级 副高级 中级独立 联合办学有无专职领导 有无专门职业培训 组织管理机构 收支是否单列办学方式 独立培训规模 实习场 （个）申报类别青岛市民办职业培训机构 高级 中级 初级法定代表人签字：- 9 -青岛市民办职业培训机构法定代表人登记表姓 名 性别 出生年月政治面貌 民族 文化程度工作时间 职称毕业院校 毕业时间所学专业 最终学历2 寸近期彩照身份证号 手 机E-Mail 电 话从事职业培训管理工作简历从事教学工作简历- 10 -青岛市民办职业培训机构负责人登记表姓 名 性别 出生年月政治面貌 民族 文化程度工作时间 职称毕业院校 毕业时间所学专业 最终学历2 寸近期彩照身份证号 手 机E-Mail 电 话从事职业培训管理工作简历从事教学工作简历
