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學 院 失 業 家 庭 學 生 補 助 金 申 請 表申請人姓名 班級 聯絡電話行動電話身分證字號 學號 申請日期 年 月 日戶籍地址(請填入含有鄰里之地址)通訊地址(與戶籍地址相同者，請填同上學生父母或監護人姓名身分證字號 與申請人關係受款人帳號(請附受款銀行影本)受款銀行學生電子垂郵件銀行帳號檢附資料是否齊全於打1.失業家庭學生助學補助金申請。2.非自願性失業認定證明影印本。3.申請人全戶最近三個月內之戶籍謄本。承辦人員填註日期於打完成簽章1.收件日期中華民國 年 月 日2.資格不符3.資格不符，事由主任委員批示學務長覆審進修部主任執行秘書簽擬系主任意見班導師意見系教官意見承辦人簽章申請人簽名 學 院 失 業 家 庭 學 生 補 助 金 申 請 表年 月 日(請填入含有鄰里之地址)(與戶籍地址相同者，請填同上1.失業家庭學生助學補助金申請。2.非自願性失業認定證明影印本。3.申請人全戶最近三個月內之戶籍謄本。1.收件日期中華民國 年 月 日2.資格不符3.資格不符，事由申請人簽名
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