委托单号Application No.&ensp&ensp&ensp&ensp.DOC

1、化学检测通用委托单 CHEMICAL TESTING APPLICATION FORM 深圳市虹彩检测技术有限公司 Shenzhen Hongcai Testing Technology Co.,LTD 2018 年 5 月 4 日更新（TS）Tel:0755-84616666 Email:hongcaihct- Fax:0755-89594380 Website: http:/www.hct- HCTRF-04-03 V-17第 1 页 / 共 2 页请用中文/英文完整填写, 带有的栏目为必须填写项目 Please fulfill in English/Chinese, column wit

2、h must be fulfilled.委托公司名称: Applicant Name: 委托公司地址 : Address: 联系人 Contact: 电话 Tel.: 传真 Fax: 电邮 E-mail: 邮寄报告地址 Report Delivery To: 同委托公司 Same to the applicant 其它 Other: 发票抬头 Invoice title: 同委托公司 Same to the applicant 其它 Other: 样品信息:样品名称 Sample Name: 样品型号 Model NO.: 材料 Material: 样品描述 Sample Descriptio

3、n: 样品数量 Sample Quantity: 买家/客户 Buyer: 其它信息 other information: 服务类型(法定节假日不计入工作日,以下部分项目不提供加急服务)普通服务 天 加急服务 天 (加收 40%附加费 ) 特急服务 天 (加收 100%附加费)检测点: 均一材料 表面涂/镀层 混合检测 其它: 检测项目及方法(请在选择的测试项目处打 )单项重金属测试 铅 Pb 镉 Cd 汞 Hg 5g六价铬 Cr6+ 金属样品 200cm2表面积、非金属样品 10g多溴联苯 PBB、多溴联苯醚 PBDE 5g电池指令 欧盟 2006/66/EC 美国 US(Public La

4、w104-142) 中国 GB24427-2009 中国 GB24428-2009请提供电池类型: 3 个RoHS 重金属四项 铅 Pb 、镉 Cd 、汞 Hg 、六价铬 Cr 6+ 10g 有机锡化合物 TBT TPT TBTO 其它 10g欧盟 RoHS 六项 (Pb+Cd+Hg+Cr6+PBB/PBDE) 10g 氯苯酚化合物测试 TeCP PCP OPP 10g欧盟 RoHS 十项 (Pb+Cd+Hg+Cr6+PBB/PBDE+DBP+BBP+DEHP+DIBP)DBP,BBP,DEHP,DIBP HBCDD10g偶氮化合物 AZO 10g玩具测试( GB6675 ASTM F963

5、EN71-3 ISO8124 ST 2016 CCPSA CHCC 其它: ) 物理机械性能, 参照 国家要求测试 燃烧性能, 参照 国家要求测试甲醛 游离甲醛 (纺织品, 玩具, 纸张类) 15g 释放甲醛(木材类 )10g 多环芳烃 PAHs EU REACH 附件十七 8 项 德国 AfPS GS 2014:01PAK 18 项 10g包装材料(Pb+Cd+Hg+Cr 6+) 94/62/EC CONEG/TPCH 10g POPs 可持续性有机污染物(EC) No 850_2004 及修订文件 30g六溴环十二烷 HBCDD 10g CPSIA(HR4040) 铅(5g) 邻苯二甲酸盐

6、 8P 10g短链氯化石蜡 SCCP 10g 卤素测试 氟 F 氯 Cl 溴 Br 碘 I 20g镍的含量(5g) 镍的释放-无镀层 (30cm2) 镍的释放-镀层(30cm 2)金属牌号成份分析(30g) 牌号: 20g是否有镀层: 是 Yes 否 NoFCM 食品接触材料(请使用食品接触材料专用委托单 ) 欧盟 1935/2004/EC 美国 FDA 德国 LFGB 法国 DGCCRF 中国 GB 其他国家: 邻苯二甲酸酯( 3P 6P 7P 8P 18P) 其它 10g双酚 A 总量(10g) 双酚 A 迁移量 5g 红磷 定性 定量 总磷 其它 10g富马酸二甲酯 DMFu 10gN,

7、N-二甲基甲酰胺 DMFa 10g甲酰胺 FA 10g烷基酚类物质: AP(NP,OP) NP NPEO OP OPEO APEO 20g其它测试: REACH SVHC 测试 ( 最新更新全部批次 第 批次 无机类项目测试 其它 )硼化合物测试方法选择(必选项):根据 ICP-OES 测试水提取的硼元素、钠元素的结果换算候选清单中之硼化合物(非粉末/液体/膏状体样品默认选择此方法)根据 ICP-OES 测试的硼元素、钠元素的结果换算候选清单中之硼化合物(粉末/液体/膏状体样品默认选择此方法)30g判 定: 需要判定 , 判定依据: 无判定方法要求检测方法: 由 HCT 选择适当方法 指定方法

8、, 项目及方法: 报告服务:Report Service:报告语种 Report Language: 中文 Chinese 英文 English 中英文对照 Chinese 2.因各国法规不认可样品混合检测的数据,若您要求我司针对样品进行混合检测时,针对结果我司将不进行法规符合性的结论判定并在报告中注明“基于委托人的要求,将样品混合测试,报告中混合测试的结果不代表其中个别均一材质的含量.“3.贵公司是否同意样品进行分包 同意 不同意(若不选择则默认同意分包 )4.贵公司是否需要退回样品: 需要 不需要5.若样品一个以上时,请填写“委托信息“栏位及附页,并选择 一个样品一份报告 一份委托单一份报

9、告 其它: 我们要求虹彩(HCT)进行上述测试并承诺按同 HCT 虹彩所确定的价格进行付款, 本测试服务按本页背面或虹彩所提供的通用测试服务条款进行.We request for the above tests and agree that all testing will be carried out subject to Hongcai Testing (HCT) scale of charges as set forthin the price list of which we have confirmed and upon and subject to the terms and co

10、nditions set out hereon and overleaf.委托人签名/盖章 Authorized Signature: 日期 Date: 备注 Remark: 委托单号 Application No.: 委托日期 Application Date : 样品收到日期 Received Date : HCT 联系人电话 HCT Contacter Tel : 由 HCT 填写Filled by HCT HCT 联系人 HCT Contacter: HCT 授权签字 HCT approved by : 是否上传报告 Upload reports？: 是 Yes 否 No化学检测通用委

11、托单 CHEMICAL TESTING APPLICATION FORM 深圳市虹彩检测技术有限公司 Shenzhen Hongcai Testing Technology Co.,LTD 2018 年 5 月 4 日更新（TS）Tel:0755-84616666 Email:hongcaihct- Fax:0755-89594380 Website: http:/www.hct- HCTRF-04-03 V-17第 2 页 / 共 2 页附表(如果样品数量很多, 请填写在附表内)声明 Declaration: 送测的样品具有 The submitted samples with: 危险性 F

12、atalness 腐蚀性 Corrosion 毒性 Toxicity 易燃易爆 Flammability 放射性 Radioactivity 其他请注明 Others Please note: 序号No.样品名称Sample Name样品描述Sample Description型 号Model委托检测项目Testing Item检测方法Testing Method材料Material样品数量Sample Quantity项目是否单独出报告Report备注Remark是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是

13、 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 备注 Remark: 此检测委托表的传真件、复印件均有效,检验单位仅对来样负责,检测结果仅反映对该样品的评价,并不表示对该检测结果在使用过程中所产生的后果作任何承诺。The fax and copy of the application are also effective. The testing party is just responsible for the sample(s) received, and the test result(s) only show the comments on the sample(s), without bearing any responsibility for the mass production of products upon the product usage.