1、 1 附件 3 卫 生 行 政 许 可 文 书田阳县卫生和计划生育局卫生许可证新办申请表受理编号：单位名称 所有制形式法定代表人 身份证号码经营地址邮政编码 经营面积 m2 联系电话 职工总数 持有效健康证明人数 申请经营项目 申请单位承诺内容本单位（本人）申请办理卫生许可证，承诺做到:一、严格遵守有关卫生法律法规和标准的规定；二、经营场所周围环境清洁，25 米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、禽畜养殖场所或其他开放性污染源。三、经营场所的面积、功能分区、生产设备、检测指标和卫生防护设施与所申请经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。四、按照工作人员现场审查后提出的卫生监督意见书进行整改。五
2、、从业人员均持有有效健康证明上岗工作。六、建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。七、按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品、涉水产品索取检验(批件)合格证或化验单，确保公共场所卫生安全。本表所填写的内容正确无误，所提供的材料真实、合法、有效，如有虚假或隐瞒造成不良影响,本单位（本人）愿承担相应法律责任。申请单位（章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日窗口受理意见申请人材料齐全，真实、合法、有效，同意受理。受理人（签名）: 窗口负责人（签名）： 年 月 日 审批办审批意见申请人材料与现场审查相符，符合法定形式，同意发放卫生许可证。主任（签名）: 年 月 日 许可证号 卫生许可证（
3、 阳 2017 号 ）有效期限 年 月 日至 年 月 日止发证日期 年 月 日 发证人签名备 注本单位（本人）已领取卫生许可证。 领证人（签名）： 年 月 日 2 附件4 卫 生 行 政 许 可 文 书田阳县卫生和计划生育局卫生许可证新办申请表受理编号：单位名称 田阳县 XXXX 所有制形式 个体法定代表人 张 XX 身份证号码 452122XXXXXXXXXX经营地址 田阳县 XX 镇环城西路 XX 号邮政编码 530300 经营面积 50m2 联系电话 137XXXXXXXX职工总数 1 人 持有效健康证明人数 1 人 申请经营项目生活美容店 （座位 2 个、床位 1 张）申请单位承诺内容
4、本单位（本人）申请办理卫生许可证，承诺做到:一、严格遵守有关卫生法律法规和标准的规定；二、经营场所周围环境清洁，25 米内无污水坑塘、垃圾粪堆、开放式厕所、禽畜养殖场所或其他开放性污染源。三、经营场所的面积、功能分区、生产设备、检测指标和卫生防护设施与所申请经营的项目相适应，经营过程符合卫生要求。四、按照工作人员现场审查后提出的卫生监督意见书进行整改。五、从业人员均持有有效健康证明上岗工作。六、建立卫生管理组织，制定卫生管理制度并严格执行。七、按规定对生产、销售或使用的公共用品、卫生用品、涉水产品索取检验(批件)合格证或化验单，确保公共场所卫生安全。本表所填写的内容正确无误，所提供的材料真实、合法、有效，如有虚假或隐瞒造成不良影响,本单位（本人）愿承担相应法律责任。申请单位（章）：田阳县 XXXX 店 法定代表人（签名）：张 XX 2017 年 5 月 10 日窗口受理意见申请人材料齐全，真实、合法、有效，同意受理。受理人（签名）: 窗口负责人（签名）： 年 月 日 审批办审批意见申请人材料与现场审查相符，符合法定形式，同意发放卫生许可证。主任（签名）: 年 月 日 许可证号 卫生许可证（ 阳 2017 号 ）有效期限 年 月 日至 年 月 日止发证日期 年 月 日 发证人签名备 注本单位（本人）已领取卫生许可证。 领证人（签名）： 年 月 日 3 附件 5卫生许可证样本：
