1、1陕西省危险废物及工业固体废物申报登记表（2018 年度）（危险废物经营单位）单位名称： (盖章） 法人代码： 填 表 人： 审 核 人： 负 责 人： 联系电话： 填表时间： 陕西省环境保护厅制2说明：1.危险废物经营单位申报登记内容包括：表 1-企业基本情况表；表 2-接收危险废物情况表；表 3-内部利用处置表（表 3.1 和表 3.2）；表 4-委托外单位利用处置表；表 5-新产生危险废物表。2. 所有表格格式 为 示意，可以适当调整栏目大小以便填写；可以在此基础上附加列、行或续新的表格。 3填写内容说明，详见所附表 1-表 5 填表说明。4. 表 1-5 及其附件所填 报内容必须真实和
2、完整，并同填表说明装订成册，一式五份，企业自留一份存档，一份交所属地区/县环保局，一份交地市环保局，两份交省固体废物管理中心备案。3表 1危险废物经营单位基本情况表1 单位名称/法人名称2 单位负责人/法定代表人3 住所及邮政编码省(区、市) 地(区、市、州、盟)县(区、市、旗) 乡(镇) 街( 村)、门牌号邮政编码：4.1 地址 省(区、市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街( 村)、门牌号东经： 度 分 秒 4经营设施4.2 行政区划代码 4.3 经纬度 北纬： 度 分 秒5 经营方式 6 经营单位类别7 核准年经营规模：(吨/年) 7.1 总规模:7.2 其中：利用规
3、模:7.3 其中：处置规模:7.4 其中：贮存规模:8 实际年经营规模：（吨/年） 8.1 总规模 8.2 其中：利用规模: 8.3 其中：处置规模: 8.4 其中:贮存规模:9 许可证编号 10 发证机关11 发证日期 12 有效期限13.1 制定意外事故的防范措施和应急预案情况13.2 演练情况 13.3 事故发生次数14 建立危险废物经营情况记录簿情况电子联单（份/年）： 纸质联单（份/年）：15 执行转移联单情况电子联单接收量（吨/年）：转出量（吨/年）：纸质联单接收量（吨/年）：转出量（吨/年）：16 总产值(万元) 17 职工总人数18 联系人： 电话： 传真： 手机：19 声明：
4、表 1-5 及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名：4(单位在此盖章 ) 日期：5表 2接收危险废物情况报表6 废物去向1 废物编号 2 废物名称3 废物类别/代码4 接收量（吨） 5 形态6.1 内部利用处置数量（吨） 6.2 委托外单位数量（吨） 6.3 截止 2017 年 12 月 底累计贮存数量（吨）7 主要废物来源本页小计合 计 - - -（根据需要可续页，每页要进行“小计”统计；最后要进行总“合计”统计）6表 3 内部利用处置危险废物报表表 3.1 利用处置废物类别报表1 废物编号 2 废物名称 3 废物类别/代码4 废 物 描 述 （ 危 险 性
5、和 主 要 化 学 成分 ）5.1 利用处置数量 5.2 单位 6 形态 7 利用/处置方式本页小计合 计 - - - -（根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计）7表 3.2 利用处置方式报表7 利用/处置方式 7 利用/处置方式序号代码 说 明7.1 数量 7.2 单位 序号代码 说 明7.1 数量 7.2 单位1 102 113 124 135 146 157 168 179 18合计 合计注：利用/处置方式：请参照填表说明填写具体的利用/处置方式，如溶剂回收、填埋、焚烧等。医疗废物处置方式：填写焚烧、高温蒸汽、化学消毒、微波消毒等。8表 4 委托外单位利用处置危险
6、废物报表1 废物编号 2 废物名称3 废物类别/代码4 废 物 描 述 （ 危 险 性 和 主 要 化 学 成 分 ） 5 委托处置数量（吨） 6 形态 7 委 托 外 单 位 名 称 7.1 委 托 外 单 位所 属 省 /市本页小计合 计 - - - -（根据需要可续页，每页要进行“小计”统计，最后进行“合计”统计）9表 5 危险废物经营单位新产生危险废物报表1 废物编号： 2 废物名称： 3 废物类别/代码：5.1 产生量： 5.2 单位：4 危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分）：5.3 密度： 6 形态：6 产生源：7 内部设施处置利用情况7.1 利用处置方式 7.2 数量
7、： 单位：7.1 利用处置方式 7.2 数量： 单位：8 提供或委托外单位处置利用情况序号 8.1 省份 8.2 单位名称 8.3 许可证编号 8.4 利用处置方式 8.5 数量9 截止 2017 年 12 月底 累计贮存数量： 吨注：每一种新产生危险废物填写一张表，有几种新产生危险废物就填写几张表。10表 1 填表说明：1-3.填写 单位名称/法人名称的相关信息。4.经营设施：指危险废物收集、利用处置设施的相关信息。泥浆固化企业填写企业办公地址。5.经营方式：分为收集和综合两种。6.经营单位类别：根据实际情况填写“只从事收集活动” 、“只利用处置危险废物”、 “只处置医疗废 物” 或“同时焚
8、烧处 置危险废物及医疗废物。 ”9.许可证编号：指危险废物经营许可证的编号；持试运行批复企业填写陕环固函编号。13.制定意外事故的防范措施和应急预案情况：填写“制定” 、“未制定” 。演练情况：填写意外事故的防范措施和应急预案演练次数及参与人数，如 1 次 20 人。事故发生次数：填写发生火灾、爆炸、危险废物泄漏等事故的发生次数。16.总产值：单位为万元人民币，按年度财务报表填写。表 2 填表说明：1.废物编号：危险废物经营单位对各危险废物所确定的唯一内部编号。表 2、表 3 表 4 中的废物编号必须一致。2.废物名称：与废物编号所对应的废物名称。3.废物类别/代码：按照国家危险废物名录填写。5.危险废物形态:分为固态、半固态、液态和气态。6.截止 2017 年 12 月底累计贮存数量：指 2017 年 12 月底未进行处理或处置的库存量。7.主要废物来源：可填写前 10 位主要来源单位，包括省份及产生单位名称。表 3 填表说明：
