衢州职工医疗互助保障金.DOC

1、衢州市职工医疗互助保障金申请给付审批表年 月 日 单位：元所在单位全称申请人姓名 性别 手机号码开户行 户名 账号住院起止日期 年 月 日至 年 月 日 医疗费收据张数病种 医疗费总额 医 保 报 销 后 政 策 范围 内 个 人 自 负 金 额以上由申请人填写分档计算 给付比例 给付金额0 元-10000 元（含） 40%10000 元 -20000 元（含） 50%个人自负20000 元 -50000 元（含） 60%补助金额合计 ￥：申请人： 经办人：参保单位工会盖章 年 月 日市职工互助保障会盖章年 月 日备注申请给付时须附以下材料：1、参保职工的身份证复印件；2、定点医疗机构出具的住

2、院费用发票和住院费用支付结算表原件或复印件(特殊病种门诊病人提供社会保险经办机构出具并盖章的费用结算单据)；3、本人有效 银行卡复印件。22018 年全市续保优惠单位名单序号 系统/地区 单位名称1 市本级 中国人民银行衢州市中心支行机关工会委员会2 市本级 日东电线工业（衢州）有限公司工会3 市本级 浙江黄衢南高速公路有限公司衢黄管理处分工会委员会4 市本级 浙江巨泰药业有限公司工会5 市本级 衢州康鹏化学有限公司工会6 市本级 衢州市实验学校7 市本级 浙江省交通投资集团有限公司杭金衢分公司工会衢南分工会委员会8 市本级 中石化浙江衢州石油分公司工会9 市本级 衢州学院工会10 市本级 浙

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