1、1中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核摸底报名申请表姓名 性别出生年月 民族文化程度 政治面貌健康状况 现从事主要职业照 片工作单位家庭地址通讯地址邮编 联系电话户籍所在地 身份证号码医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月医术专长近五年服务人数学习途径 自学 家传 跟师 自创医术渊源个人学习经历附件 3：2医术实践经历医术专长综述1.医术的基本内容及特点描述2.医术专长适应症或使用范围3. 医术有效性34.医术安全性5.医术潜在的风险性及防范措施回顾性中医医术实践资料 5 例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料）本人承诺所填报信息全部真实准
2、确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字： 日 期： 年 月 日4推荐材料 一姓名 性别职称 民族专业 联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师基本情况工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。5推荐医师签字：年 月 日推荐材料 二姓名 性别职称 民族专业 联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师基本情况工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：6年 月 日7推荐材料 三至少五名患者推荐证明序号 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径同意推荐请签字手印1 广告 介绍 慕名其他2 广告 介绍 慕名其
3、他3 广告 介绍 慕名其他4 广告 介绍 慕名其他5 广告 介绍 慕名其他8相关申报资料粘贴页9县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 10填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第 12 页由申请人填写，第 3-4 页由推荐医师填写，第 5 页由各级中医药主管部门
4、填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无” 。8.医术实践地点：应具体到 XX 省（区、市）XX 市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX 乡（镇、街道） 。9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
