九江城镇职工医疗保险实施办法.DOC

1、九江市城镇职工医疗保险实施办法为 统 一 全市城镇职工医疗保险制度，提高统筹层次和共济能力，提 升 管 理 水 平 和 服 务 能 力 ，促 进 我 市 城 镇 职 工 医疗 保 险 可 持 续 发 展 ，根 据 省 政 府 关 于 印 发 江 西 省 城 镇 职工 基 本 医 疗 保 险 设 区 市 级 统 筹 意 见 的 通 知 （赣 府 厅 发201129 号 ）、江 西 省 城 镇 职 工 大 病 医 疗 保 险 暂 行 办 法 （赣 人 社 发 201149 号 ）等 有 关 文 件 规 定 ，按 照 全 省 社 会 保险 “多 险 合 一 ”信 息 系 统 上 线 工 作 要 求

2、，制定本办法。一、统一覆盖范围第一条 凡本市行政区域内的所有用人单位（各类企业、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）及其在职职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等，均为城镇职工基本医疗保险及其大病保险的参保对象。二、统一筹资标准第二条 基本医疗保险筹资标准。1、有用人单位的，参加“统帐结合” 模式医 疗保险的人员，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇，筹资标准如下：（1）在职职工：以上年度本单位在岗职工的工资总额为缴费基数，按 10%比例按月对单位征缴，其中：单位承担8%，个人承担 2%（由单位代扣代缴）。当缴费基数低于上年度江西省在岗职工平均工资的 60%时，以

3、上年度江西省在岗职工平均工资的 60%为缴费基数；当缴费基数高于上年度江西省在岗职工平均工资的 300%时，以上年度江西省在岗职工平均工资的 300%为缴费基数。（2）退休人员：退休人员个人不缴费，对用人单位实行补差缴费。即：当用人单位在职职工所缴纳的基本医疗保险费，除去按规定划入个人帐户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金（纳入社会统筹的部分本单位在职职工和退休人员总人数) 低于上年度江西省在岗职工平均工资60%6%的，其人均差额部分由用人单位按在职职工与退休人员总人数予以补差缴费。（3）在职职工缴费与退休人员补差缴费同步核定，同步生成征缴计划，同步按月对单位征缴。2、改制单位已进入一次

4、性缴清库的，参加“统帐结合” 模式医疗保险的人员，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇，筹资标准如下：（1）在职职工：按本人上年度缴费基数递增 10%确定当年度缴费基数，按 10%比例按月从改制一次性预缴金中划拨。（2）退休人员：以改制单位为单位实行补差划拨。即：当从改制一次性预缴金中划拨的进入一次性缴清库的在职职工基本医疗保险费，除去按规定划入个人帐户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金（纳入社会统筹的部分改制单位进入一次性缴清库的在职职工和退休人员总人数)低于上年度江西省在岗职工平均工资60%6%的，其人均差额部分按改制单位进入一次性缴清库的在职职工和退休人员总人数从改制一次性预缴金中补差划

5、拨。（3）在职职工基本医疗保险费划拨与退休人员补差划拨同步核定，同步生成征缴计划，同步按月划拨。3、以个人身份（包括改制企业置换身份人员和灵活就业人员）参加“ 单建住院 统筹” 模式医疗保 险的人员，不享有个人帐户，只享有住院统筹医疗待遇，筹资标准为：在未达到法定退休年龄前，以九江市养老保险个人参保最低档缴费基数为缴费基数，按 6%比例按年征缴；达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续的人员不再缴纳基本医疗保险费。4、国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业的参保人员，按照江西省国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险暂行办法（赣府厅发200736 号）等有关文件执行。（1

6、）在职职工：按属地原则参加“困难企业住院统筹” 模式医疗保险，以上年度江西省在岗职工平均工资为缴费基数，按 3%比例 缴费，不享有个人帐户，只享有困难企业住院统筹医疗待遇。（2）退休人员：达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续的人员（含国有已关破改企业中在关闭破产改制时距退休年龄差年的职工），按属地原则参加“ 统帐结合” 模式医疗保险，按九江市医 疗保险经办机构上年度退休人员医疗费用人均实际支出水平缴费，享有个人帐户和住院统筹医疗待遇。（3）上述所需参保费用由各级财政按现行补助办法和标准予以补助。5、无用人单位的十四类参战退役人员：对在职职工和退休人员分别设置虚拟单位，按照国有和国有

7、控股已关闭破产改制及困难企业人员的参保办法参保缴费，享受相应医疗保险待遇。所需参保费用由同级财政补助。第三条 大病保险筹资标准。参加基本医疗保险的单位及其职工（在职职工和退休人员）应同步参加大病保险，以上年度九江市在岗职工平均工资为缴费基数，按 0.5%比例在缴纳基本医疗保险费时同步缴纳。1、有用人单位的人员（包括国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业人员），大病保险费由用人单位和个人各承担 50%。2、改制单位已进入一次性缴清库的人员，改制时大病保险费纳入改制一次性预缴金的，从改制一次性预缴金中划拨。3、以个人身份参保的人员由个人全额承担。三、统一缴费年限第四条 参加基本医疗保险的参保人员达

8、到法定退休年龄时，基本医疗保险累计缴费年限应达到男满 30 年、女满25 年，个人身份参保的实际缴费年限应同时达到 15 年以上的，方可办理医疗保险退休登记变更业务，个人不再缴纳基本医疗保险费。累计缴费年限是指视同缴费年限与实际连续缴费年限之和。国有集体企业职工和置换身份参保人员 1995 年 1 月1 日以前符合国家规定的连续工龄为视同缴费年限，其他统筹地区转移的职工医疗保险参保年限为视同缴费年限，1995年 1 月 1 日以后或转入后实际连续缴纳基本医疗保险费的年限为实际连续缴费年限。第五条 参加基本医疗保险的参保人员达到法定退休年龄时，达不到规定缴费年限的，以个人身份参保人员应按当期江西

9、省在岗职工平均工资 60%的 3%，其他参保人员应按当期缴费基数的 3%，以及缴费年限规定一次性补缴医疗保险费后，方可享受相应的退休人员医疗保险待遇。四、统一接续转移第六条 漏保、停保、中断缴费的单位及其人员，在办理参保或续保手续时，应补缴漏保、停保、中断缴费期间的医疗保险费，补缴后漏保、停保、中断缴费期间计算为缴费年限。1、国有、集体企业等用人单位未及时参保而整体漏保的，用人单位应按参保人员的当期缴费基数的 1%比例，为所有参保人员整体补缴从单位成立次月至参保前月（95 年以前成立的从 95 年元月开始计算）的缴费年限补偿金。补缴并办理参保后开始享有相应医疗保险待遇。2、漏保、停保、中断缴费

10、的人员，漏保、停保、中断缴费在 6 个月以内的，按当期缴费基数和比例补缴医疗保险费。补缴并办理参保或续保后，开始享有相应医疗保险待遇，享有个人帐户的并补划漏保、停保、中断缴费期间的个人帐户；漏保、停保、中断缴费超过 6 个月以上的，以个人或国有（国有控股）困难企业人员身份参保的人员应按当期江西省在岗职工平均工资 60%的 3%，其他参保人员按当期缴费基数的3%，补缴缴费 年限补偿金。自补缴并办理参保或续保之日起6 个月后，开始享有相应医疗保险待遇，享有个人帐户的不予补划漏保、停保、中断缴费期间的个人帐户。第七条 基本医疗保险参保关系转移参照江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试

11、行）（赣人社发2010 17 号） 执行。1、统筹范围外转移（1）转出：参保人员凭身份证原件和复印件到社保经办机构办理职工基本医疗保险参保关系转移业务，经办机构应在确认其无欠费并已办理停保业务后为其出具参保凭证。有个人账户余额的，原则上随其医疗保险关系转移划转。（2）转入：参保人员凭其他统筹地区经办机构提供的参保凭证可办理转入参保手续，其他统筹地区的职工医保缴费年限为视同缴费年限。参保人员应在中止原参保地职工医疗保险关系后的 6 个月内到接收地经办机构办理转入登记续保手续，超过 6 个月的按中断缴费人员办理补缴续保手续，并执行 6 个月的医疗保险待遇等待期规定。原参保地有个人账户余额的，由新参

12、保经办机构向原参保经办机构寄送基本医疗保险关系转移接续联系函办理个人账户转移手续，到账后注入个人账户。2、统筹范围内转移参保人员在原经办机构办理停保后，6 个月内有单位的凭单位续保业务单，个人凭身份证件到新经办机构直接办理转入登记续保手续，超过 6 个月的按中断人员办理补缴续保手续，并执行 6 个月的医疗保险待遇等待期规定。原参保地有个人账户余额的，由双方经办机构按时统一结算。3、跨制度转移（1）城镇居民基本医疗保险的参保人员到达法定退休年龄时，选择转入城镇职工基本医疗保险的，应按当期缴费基数及缴费年限规定将城镇职工基本医疗保险应补缴的缴费年限补偿金，核减去在城镇居民基本医疗保险中个人所缴统筹

13、金部分的差额部分，予以一次性补足后方可办理医疗保险退休登记变更业务，按有关规定享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。（2）城镇职工基本医疗保险的参保人员转入城镇居民基本医疗保险后，再次转回城镇职工基本医疗保险的，应按照漏保、停保、中断缴费的人员缴费年限补偿金规定将应补缴的缴费年限补偿金核减去在城镇居民基本医疗保险中个人所缴统筹金部分的差额部分，予以一次性补足后方可办理转保手续，按有关规定享受相应城镇职工基本医疗保险待遇。五、统一个人账户第八条 按规定享有个人帐户的参保人员：在职人员按当期缴费基数的 3.5%按月划入，退休人员按当期养老金（退休金）的 5%按月划入。第九条 以个人身份参保的人员（包括

14、企业改制后置换身份和灵活就业参保人员）：不享有个人账户，当达到法定退休年龄并办理了医疗保险退休登记变更手续后，每年在年终结转时一次性注入 300 元门诊补贴，以后视情况调增。 六、统一待遇水平根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一全市城镇职工医疗保险待遇水平。第十条 待遇支付的范围：政策范围内医疗费用。1、符合医疗保险“三个目 录” （江西省基本医 疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录），以及关于执行江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的通知（九人社医201210 号）等九江市有关执行江西省“三个目录 ”

15、文件规定的医 疗费用。2、上述“三个目 录”内的“乙类药品”和“乙类项目”费用个人须先行自付 10%，“丙类项目”费用个人 须先行自付 20%。第十一条 待遇支付的年度内最高支付限额。基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金在一个自然年度内累计支付住院医疗、门诊特殊慢性病、重特大疾病等有关医疗保险待遇的最高支付限额分别为 6 万元和 19 万元。有关医疗保险待遇在基本医疗保险年度内最高支付限额 6 万元标准以内的部分，先由基本医疗保险统筹基金按规定支付；超出基本医疗保险年度内最高支付限额 6 万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按规定支付。第十二条 住院医疗待遇。1、住院起付：参保人员住院医疗

16、发生的政策范围内医疗费用，由个人先行自付住院起付。起付标准为：区分 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构首次住院起付 300元 400元 600元二次住院起付 300元 300元 500元三次住院起付 300元 300元 400元四次住院起付 300元 300元 300元五次住院起付 四次以上0元 四次以上0元 四次以上0元备注：（1）住院医疗发生的政策范围内医疗费用未达到起付标准的，所发生费用由个人自付。 （2）年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医 疗的次数支付对应 等级医疗机构的起付标准。如：首次住院在一级医疗机构，起付标准 为300元；二次住院在三级医 疗机构，起付 标准为500元。

17、2、基本医疗保险住院医疗待遇：个人先行自付住院起付后部分，先由基本医疗保险统筹基金按照本办法第十一条年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付。（1）在九江市内定点医疗机构住院医疗的支付比例：区分 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构按10%、6%比例缴费参保人员的支付比例 95% 90% 85%按3%比例缴费参保人员的支付比例 90% 85% 80%（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按照本办法第十九条规定支付。3、大病保险住院医疗待遇：超出基本医疗保险年度内最高支付限额 6 万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按照本办法第十一条年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付：（1）在九江市内定点医疗机构住院医疗的按 90%支付；（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按照本办法第十七条、第十八条、第十九条、第二十条规定支付。第十三条 门诊特殊慢性病待遇。参保人员患特殊慢性病的，门诊治疗慢性病发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹